Nevo.co.il

תקנות ביטוח בריאות ממלכתי (הסדרי בחירה בין נותני שירותים),
תשס"ה-2005

בריאות – ביטוח בריאות ממלכתי

ביטוח – ביטוח בריאות ממלכתי

תוכן ענינים

2

Go

הגדרות

סעיף 1

2

Go

מתכונת הסדר בחירה

סעיף 2

2

Go

הוראות מהותיות בהסדר בחירה

סעיף 3

2

Go

פרסום הסדר בחירה

סעיף 4

2

Go

הוראת מעבר

סעיף 5


תקנות ביטוח בריאות ממלכתי (הסדרי בחירה בין נותני שירותים),
תשס"ה-2005
*

           בתוקף סמכותי לפי סעיף 60 לחוק ביטוח בריאות ממלכתי, התשנ"ד-1994 (להלן – החוק), אני מתקין תקנות אלה:

הגדרות

1.       בתקנות אלה –

           "המנהל" – המנהל הכללי של משרד הבריאות, או מי שהוא הסמיכו לכך;

           "הסדר בחירה" – הסדר לבחירת נותן שירותים, כאמור בסעיפים 23 ו-26(ה) לחוק;

           "טיפול רפואי" – כהגדרתו בחוק זכויות החולה, התשנ"ו-1996;

           "נותן שירותים" – כהגדרתו בסעיף 2 לחוק וכמשמעותו בסעיפים 23(ג) ו-26(ה) לחוק, לרבות מכון המבצע טיפול רפואי, וכן בית מרקחת.

מתכונת הסדר בחירה

2.    (א)  כל קופת חולים תפרט, בהסדר הבחירה שתפרסם, את השירותים העומדים לרשות מבוטחיה בזיקה למקום מגוריהם; אם זיקה כזו נקבעה כתנאי בהסדר הבחירה, ושלא בזיקה למקום מגוריהם, בשירותים שלגביהם לא נקבעה זירה כזו כתנאי; פירוט הסדר הבחירה כאמור יכול שייעשה בפרסום אחד או בכמה פרסומים.

           (ב)  הסדר הבחירה ייערך לפי חלוקת סוגי שירותים כלהלן:

(1)   רשימת בעלי המקצוע של קופת החולים או מטעמה, במסגרת מרפאותיה או שלא במסגרת מרפאותיה; היה בעל המקצוע רופא, יצוין, ליד שמו, תחום עיסוקו ואם ניתן לו תואר מומחה לפי תקנות הרופאים (אישור תואר מומחה ובחינות), התשל"ג-1973, בציון תואר המומחה שניתן לו;

(2)   רשימת המכונים, מרפאות החוץ והמעבדות של קופת החולים או מטעמה, בציון סוגי השירותים שמספק כל אחד מהם למבוטחי הקופה;

(3)   רשימת בתי החולים של קופת החולים או מטעמה, בציון סוגי השירותים שמספק כל אחד מהם למבוטחי הקופה;

(4)   פירוט השירותים הרפואיים של קופת החולים או מטעמה, המופעלים בשעות או בימים שבהם מרפאות הקופה סגורות, לרבות בימי שבת ומועד;

(5)   רשימת בתי המרקחת של קופת החולים או מטעמה.

           (ג)   בכל אחד מן השירותים המפורטים בתקנת משנה (ב) תקבע קופת חולים גם את אלה:

(1)   סדרי הפניה של המבוטח לקבלת השירות, לרבות הצורך בקבלת הפניה או אישור מרופא או מבעל תפקיד אחר בקופת החולים, ודרכי קבלת ההפניה או האישור (להלן – סדרי הפניה);

(2)   ימים ושעות פעילות של השירותים.

           (ד)  בקביעת הסדר הבחירה תיעשה אבחנה בין הסדר כללי, לבין הסדר מיוחד הנובע ממצבו הרפואי של המבוטח או מהתמחות מיוחדת של בעל המקצוע או המוסד הרפואי, לפי הענין.

הוראות מהותיות בהסדר בחירה

3.    הסדר הבחירה יבטא את עקרונות סעיף 3(ד) לחוק, ובכלל זה יישמרו בו הוראות אלה:

(1)  שמירה על רצף טיפולי, כך שמבוטח לא יידרש, ככל שניתן, להחליף מוסד רפואי אחד במשנהו, במהלכם של אותם מחלה או מצב רפואי והטיפול בהם;

(2)  במקרה של מחלה או מצב רפואי המצדיקים מתן טיפול במסגרת מוסד רפואי שבו מצויים רמה מיוחדת של ידע וניסיון מקצועי (להלן – שירות רפואי מתמחה) – תינתן למבוטח האפשרות לקבל כל שירות רפואי שהוא נזקק לו בקשר לאותם מחלה או מצב רפואי במסגרת שירות רפואי מתמחה; רשימת המחלות או המצבים הרפואיים המצדיקים טיפול במסגרת שירות רפואי מתמחה, וכן רשימת השירותים הרפואיים המתמחים, תפורסם ותעודכן, מזמן לזמן, בחוזרי המנהל;

(3)  במקרה של מחלה או מצב רפואי המחייבים טיפולים אינטנסיביים, ייקבע הסדר הבחירה, כך שהטיפולים ירוכזו במרכז רפואי אחד, ככל שניתן;

(4)  תיקבע אפשרות לסטיה מהסדרי הבחירה, לפי שיקול דעת רפואי;

(5)  פניה דחופה של מבוטח למחלקה לרפואה דחופה (חדר מיון) בבית חולים כללי, לא תוגבל לבתי חוליים כלליים מסוימים.

פרסום הסדר בחירה

4.    (א)  קופת חולים תקבע הסדר בחירה בהתאם לתקנות אלה, ותביא אותו לידיעת שר הבריאות לא יאוחר מיום כ' באדר א' התשס"ה (1 במרס 2005).

           (ב)  הסדר הבחירה יעמוד לעיון המבוטחים, במרפאות קופת חולים, ועותק אחד ממנו ומכל עדכון שלו יסופק לכל מבוטח, לפי דרישתו, בלא תשום; כן יפורסם הסדר הבחירה באתר האינטרנט של קופת החולים.

           (ג)   פרסום הסדר הבחירה והעמדתו לעיון המבוטחים כאמור בתקנת משנה (ב), לא ייעשו, אלא לאחר שעברו 60 ימים ממועד הבאתו לידיעת השר, והקופה לא תפעל לפיו, אלא לאחר שעברו 30 ימים מן המועד שבו העמידה אותו לעיון המבוטחים במרפאותיה.

           (ד)  כל שינוי בהסדר הבחירה יפורסם בדרך שבה פורסם הסדר הבחירה לראשונה, לפי תקנות אלה, ואולם פרסום והעמדה לעיון המבוטחים של שינוי בהסדר הבחירה, שענינו גריעה מהיקף המוסדות הרפואיים של הקופה או מטעמה, העומדים לרשות המבוטחים, או צמצום חופש הגישה למוסדות רפואיים כאמור, אם על ידי החמרה בהסדרי הפניה ואם בדרך אחרת, לא ייעשו, אלא לאחר שעברו 30 ימים מן המועד שבו הובא לידיעת שר הבריאות, והקופה לא תפעל לפיו, אלא לאחר שעברו 30 ימים מן המועד שבו העמידה אותו לעיון המבוטחים במרפאותיה.

הוראת מעבר תק' תשס"ה-2005

5.    קופת חולים רשאית לפעול בהתאם להסדר הבחירה שנהג אצלה ערב פרסומן של תקנות אלה, ככל שהוא תואם את הוראות החוק, וזאת עד יום כ"ז באב התשס"ה (1 בספטמבר 2005) לכל המאוחר, מיום כ"ח באב התשס"ה (2 בספטמבר 2005) לא תפעל קופת חולים על פי הסדר בחירה, אלא ככל שנערך ופורסם בהתאם לתקנות אלה, והוא תואם את הוראות החוק.

מיום 30.6.2005

תק' תשס"ה-2005

ק"ת תשס"ה מס' 6395 מיום 30.6.2005 עמ' 769

5. קופת חולים רשאית לפעול בהתאם להסדר הבחירה שנהג אצלה ערב פרסומן של תקנות אלה, ככל שהוא תואם את הוראות החוק, וזאת עד יום כ"ג באייר התשס"ה (1 ביוני 2005) כ"ז באב התשס"ה (1 בספטמבר 2005) לכל המאוחר, מיום כ"ד באייר התשס"ה (2 ביוני 2005) כ"ח באב התשס"ה (2 בספטמבר 2005) לא תפעל קופת חולים על פי הסדר בחירה, אלא ככל שנערך ופורסם בהתאם לתקנות אלה, והוא תואם את הוראות החוק.

כ"ט בטבת התשס"ה (10 בינואר 2005)                                    דני נוה

                                                                                                                    שר הבריאות



* פורסמו ק"ת תשס"ה מס' 6366 מיום 1.2.2005 עמ' 382.

תוקנו ק"ת תשס"ה מס' 6395 מיום 30.6.2005 עמ' 769 – תק' תשס"ה-2005.