נבו ייצוגיות - מעקב אחרי חרות ותביעות

הכנסת העשרים


מושב שני

פרוטוקול מס' 15

מישיבת הוועדה למאבק בנגעי הסמים והאלכוהול

יום שני, כ"ז בחשון התשע"ו (09 בנובמבר 2015), שעה 12:00

סדר היום:

הצגת מודל חדש לטיפול אפקטיבי בהתמכרויות ומזעור הנזקים הכרוכים בהן

נכחו:

חברי הוועדה:

תמר זנדברג – היו"ר

 

מוזמנים:

ספיבק פבל

רע"ן נרקולוגיה, המשרד לבטחון פנים

איריס כהן נגר

רכז טיפול בהתמכרויות, המשרד לבטחון פנים

איתן גורני

מנכ"ל הרשות למלחמה בסמים ובאלכוהול

סוזן בן עזרא

ראש אגף טיפול ומניעה ברשות למלחמה בסמים ובאלכוהול

ד"ר פאולה רושקה

מנהלת המחלקה להתמכרויות, משרד הבריאות

ד"ר אילן טל

מערך להתמכרויות במרכז לברה"ן ביפו, משרד הבריאות

ד"ר אביבה וולף

מנהלת מערך להתמכרויות במרכז לברה"ן ביפו, משרד הבריאות

קרן רוט איטח

ממונה על מניעת שימוש בסמים, משרד החינוך

אל"מ ארז רבן

מפקד מצ"ח, משרד הביטחון

אסתי שדה

סגנית מנהלת השירות, משרד הרווחה והשירותים החברתיים

איריס נהרי

מפקחת ארצית, שירותי טיפול בהתמכרויות, משרד הרווחה והשירותים החברתיים

ד"ר שאול לב-רן

מנהל המרפאה לרפואת התמכרויות ותחלואה כפולה, ביה"ח תל השומר

אודליה כלף

עו"ס, מטפלת בהתמכרויות, בית חולים תל השומר

אהוד אורטל

ראש מדור בכיר יחידת מבצעים, מטה סמים, מכס

עומרי פריש

מנכ"ל, כפר איזון

יניב פרץ

עו"ד עצמאי, פעיל חברתי, עמותת הקנבוס הרפואי בישראל

אליהו יצחק

פעיל חברתי

ד"ר עדי ענבר

מרכז המחקר והמידע של הכנסת

מנהלת הוועדה:

בת שבע פנחסוב

 

רישום פרלמנטרי:

ס.ל., חבר המתרגמים


הצגת מודל חדש לטיפול אפקטיבי בהתמכרויות ומזעור הנזקים הכרוכים בהן

היו"ר תמר זנדברג:

שלום לכולם, לכל המוזמנים, אני מתכבדת לפתוח את ישיבת ועדת הסמים של הכנסת, הפעם בנושא טיפול בהתמכרות באופן כללי. נמצא איתנו אורח מיוחד שהגיע לבקשתי להציג את המודל, ד"ר שאולי לב-רן, שהוא מנהל המחלקה לטיפול בהתמכרויות בבית חולים תל השומר. אני ביקרתי אצלו במחלקה, לפני כמה חודשים כבר, ושמעתי ממנו על הגישה הטיפולית ואני חייבת לומר שמאוד מאוד התרשמתי, כי זה גם הדהד אצלי על דברים אחרים ששמענו, גם כאן בוועדה וגם מסביב בכל העיסוק שלנו בנושא, גם בעולם. זה איזה שהוא, אולי אפילו אני אגיד, חזון שהיינו רוצים להגיע אליו מבחינת הגישה הטיפולית. אני בכוונה אומרת הטיפולית, ואתם תציגו, אני לא אשת רפואה ולא אשת טיפול, אבל ברור לי באינטואיציה כאשת ציבור שגישה טיפולית חייבת לכלול גישה רפואית. אין קשר לצורך העניין בטיפול הרפואי בין דברים אחרים של מדיניות, למשל המעמד החוקי או סוג החומר שאליו מתמכרים, זה גם יכול להיות לא חומר אלא התנהגות, ברור לי שאנחנו מדברים כאן על שילוב של גורמי רווחה וטיפול מתחומים אחרים יחד עם טיפול רפואי או בריאותי וכו'.

אז אני ביקשתי מד"ר לב-רן, שתיכף בסיוע הטכני של הכנסת נעלה את המצגת שלו ונקדיש את עיקר הישיבה לדיון סביב המודל שהוא מציג ואיך אנחנו יכולים להמשיך ולקדם אותו, אבל אני רוצה לפני כן לבקש מד"ר עדי ענבר מהחוקרת ממרכז המחקר והמידע של הכנסת שכתבה מסמך מאוד מאוד מקיף ומפורט לגבי הטיפול הרפואי בהתמכרויות בישראל, שתציג את עיקרי הדברים. זה ייתן לנו, רק כדי לרשת את כולם, איזה שהוא בייס ליין, איזה שהוא מצב קיים, מה המצב הקיים היום בנושא זה בישראל ואחר כך נשמע את ד"ר לב-רן ונקים דיון בהשתתפות משרדי הממשלה והגורמים השונים.

עדי ענבר:

אנחנו שאלנו לגבי הטיפול הרפואי והתמכרות לסמים בישראל. הטיפול במכורים באופן כללי בישראל הוא תחת מספר רשויות, ביניהן משרד הבריאות בעיקר ומשרד הרווחה והשירותים החברתיים. אנחנו התמקדנו בשירותים שתחת פיקוח משרד הבריאות. תקציב משרד הבריאות לטיפול בהתמכרויות, התקציב המקורי, עמד ב-2014 על 53.5 מיליון ₪, ועל שינוייו בסוף 2014 עמד על 64.8 מיליון ₪, שזה מייצג 4% מתקציב האגף לבריאות הנפש במשרד הבריאות.

אנחנו נציין שלפי עדות משרד הבריאות רוב התקציב מוקדש לקנייה של שירותי גמילה מספקים חיצוניים. לצורך הכנת המסמך שוחחנו עם אנשי המקצוע, חלקם יושבים בחדר הזה, סקרנו - - - משרד הבריאות ושוחחנו גם ישירות עם משרד הבריאות ועם הרשות הלאומית למלחמה בסמים ובאלכוהול. אנחנו נציין שהרשות הלאומית היא הגוף המתכלל המרכזי בנושא הזה בישראל ומסמך המדיניות האחרון שלה בנושא הוא משנת 2000.

מהמידע שאספנו עולות כמה נקודות מהותיות, אני אשתדל מאוד לקצר, כדי לייצר את התשתית. הנקודה המרכזית שעולה היא שאין נתונים, אנחנו לא יודעים כמה מכורים יש בישראל. זה נובע משני היבטים מרכזיים מתודולוגית, אחת, קשה לאתר אנשים שעוסקים בפעילות שהיא או לא חוקית או לא נורמטיבית. הדבר השני, רשויות הטיפול בנושא הזה בישראל לא עוסקות באופן אקטיבי בחיפוש אחר אותם מכורים, אין reaching out, זה נעשה בצורה מצומצמת, אני לא אכנס, אבל בגדול כרגע אין פעולה אקטיבית לאיתור מספר המכורים. מה שכן יש פה זה הערכת מקסימום והערכת מינימום. הערכת המקסימום באה ממידעון שפרסמו רשויות הטיפול בנושא, ועומדת על כ-14,000 פונים לשירותי טיפול לגמילה, גם סמים וגם אלכוהול, כך שאנחנו לא יודעים כמה מתוכם זה סמים, כמה זה אלכוהול. הערכת המינימום היא מהמקבלים קצבאות הבטחת הכנסה של ביטוח לאומי בגין התמכרות ובגין שיקום. מספר המינימום עומד בשנת 2014 על 2,800 בממוצע לחודש, מתוכם 389 בגין התמכרות ו-2,411 בגין שיקום.

שיטות הטיפול הקיימות היום בגדול נחלקות לשלושה ערוצים, האחד זה ערוץ גמילה מלאה, שבתוכו אפשר למצוא גם מרפאות לגמילה אמבולטורית, שיש יחסית מעט כאלה. אנחנו לא יודעים כמה מטופלים כאלה יש או מה שיעורי הצלחה של טיפול מרפאתי לגמילה. הדבר השני זה אשפוזיות, שזה בדרך כלל מורכב משלב ראשון של גמילה פיזית, בתוכה מטופלים מאושפזים לארבעה שבועות או שלושה חודשים, תלוי בגיל, מתנקים פיזית מהסם ולאחר מכן הם עוברים למסגרות המשך טיפוליות, שבדרך כלל בתחום משרד הרווחה. בנוסף יש כיום גם גמילה החזקתית, זאת אומרת אדם ממיר את ההתמכרות לסם בטיפול תרופתי מסוים ארוך טווח, וזה רק למכורים לאופיאטים בלבד, כשאופיאטים כולל גם הרואין וסמי רחוב בדרך כלל וגם תרופות מרשם, כגון ויקודן - - - ודברים מהסוג הזה. הערוץ השלישי הוא טיפול במכורים מזריקים. כלומר אנשים שאינם נכנסים לגמילה, הם מזריקים, המטרה היא למזער נזקים לבריאות הציבור. בהקשר הזה אתר תכנית יזהר, שזו בעצם התכנית שמפעילים הרשויות השונות במדינה, מונה כ-5,000 פונים לטיפול בתכנית. מה שמעלה סימני שאלה מאוד גדולים לגבי המספרים שנאמרו מקודם, לגבי ה-14,000 פונים ורק 2,800 מקבלי קצבת הבטחת הכנסה. איפה שהוא שאר המספרים, לא ידוע על מה מדובר כרגע.

מבחינת מוסדות שנמצאים בפיקוח משרד הבריאות, שזה בעצם החוק שקיים כיום, יש 48 נכון ליוני 2015. אני רק אציין בקצרה שסוג המוסד הנפוץ ביותר לטיפול רפואי הוא הטיפול הרפואי האמבולטורי שזה בעיקר המוסדות לטיפול רפואי החזקתי לאופיאטים והגורם המפעיל הגדול ביותר הוא הסקטור הפרטי, כלומר לא הציבורי ולא המלכ"רים.

במהלך כתיבת המסמך, וכאן אני כבר חותרת לקראת השלב הבא של הדיון, עלו כמה טענות לגבי שיטות הטיפול הקיימות. הדבר הראשון זו הטענה המוכרת לגבי היעדר משאבים. תנאים פיזיים ירודים, רשימות המתנה ארוכות למרפאות לגמילה באשפוז, היעדר קורסים להשמה תעסוקתית עבור מה שנקרא מכורים נקיים שמטופלים במרפאות וכן הלאה. דבר שני שעלה זה היעדרו של רצף האבחון והטיפול. יש דגש מאוד חזק לגבי השילוב בין הגמילה הפיזית לגמילה הפסיכו סוציאלית. עם זאת משרד הבריאות כרגע לא מבצע תהליך ליווי של המטופלים האלה, הוא לא יודע מה קורה עם המטופלים ברגע שהם יוצאים מהטיפול הרפואי. התשובה שנתן משרד הבריאות לנושא הזה הייתה שאין לו ממשק ממוחשב עם משרד הרווחה.

היבט נוסף של היעדר רצף האבחון והטיפול הוא היעדר ממשק עם גופי ידע שונים, כלומר ממשק בין רפואה כללית ובין רפואה פסיכיאטרית לבין רפואת התמכרויות, ובהקשר הזה השאלה שעולה היא אם מדובר בשאלה של הכשרה, אם - - - הכשרה או אם מדובר פה על איזה שהיא נטייה לדיפרנציאציה מקצועית וכן הלאה.

דבר שלישי שעלה זה שינוי אוכלוסיית היעד של מערך הטיפול. דבר אחד שעלה זה הזדקנות המטופלים בטיפול ההחזקתי הרפואי. הטיפול ההחזקתי הרפואי כנראה עובד במובן הזה שאנשים מזדקנים תוך כדי זה שהם מקבלים טיפול רפואי החזקתי, מה שמעלה אוכלוסייה חדשה של אנשים מבוגרים שמשתמשים במתדון והולכים ומזדקנים, ויש פה שאלה לגבי מה השירותים שהם נזקקים כרגע, כשהם מגיעים לגילאי 40, 50, 60 וכן הלאה. הדבר השני הוא שינוי בפרופיל הסמים - - -

עומרי פריש:

40 זה מזדקנים? זה לא קשור לדיון של עכשיו, רק להבין.

עדי ענבר:

שינוי בפרופיל הסמים. משרד הבריאות מזהה התייצבות במספר הפונים בגין הרואין ועלייה בגין הפונים בעבור שימוש בסמי פיצוציות, מה שנקרא סמים סינתטיים, תרופות מרשם וקנביס. אני אציין שעל כל הדברים האלה אין נתונים קונקרטיים וזו נקודה חשובה מאוד. כל העדויות הן עדויות אפיזודיות שבאות מהשטח, מאנשי מקצוע, אבל בעצם אין סקר מסודר שאומר לנו מה מספר הפונים בגין תרופות מרשם, מה מספר הפונים בגין קנביס. יש לנו נתונים שנמסרו רק על ידי מוסד גמילה אחד וזה מלכישוע, והם באמת מעידים, נתונים דומים לזה, אבל כתמונה כללית של כלל שירותי הטיפול, שיוכלו להגיד לנו כמה באמת בפועל נכנסו בשנת 2014 בגין התמכרות לסם זה או אחר, כרגע אין ברשות מרכז המחקר והמידע נתונים כאלה והם לא נמסרו, לא לבקשת הכנסת ולא לבקשת משרד הבריאות ולא לבקשת עם הרשות.

הדבר השלישי שינוי אוכלוסייה. במובן הזה אנחנו נתאר את זה כאוכלוסייה חדשה לעומת אוכלוסייה ותיקה. אוכלוסייה חדשה שתוארה הן על ידי משרד הבריאות, הן על ידי הרשות והן על ידי אנשי המקצוע השונים, מדברת על אוכלוסייה של משתמשי סמים שהיא צעירה יותר, מבוססת יותר כלכלית ומבוססת חברתית יותר וזה בהשוואה לאוכלוסייה הוותיקה המוכרת של מכורים להרואין. הטענה המרכזית היא ששירותי הטיפול הקיימים, כפי שתיארתי אותם פה, לא נותנים מענה לאוכלוסייה הזאת וזה מכמה סיבות. דבר ראשון האוכלוסייה הזאת בדרך כלל צורכת שירותי בריאות בתוך מערכת שירותי הבריאות המוכרת לנו ולכן הם לא נגישים לשירותי טיפול הגמילה שכיום מוקמים בעיקר מחוצה לה. טענה שנייה טוענת שבמערכת הקיימת יש דגש על גמילה פיזית. בעוד שהאוכלוסייה הזו, אולי כדאי לשקול אותה כמי שצריך להביא אותה קודם כל לטיפול על בסיס טיפול מוטיבציוני, לאחר מכן לדבר על מדדים פיזיולוגיים בניגוד למדדים תפקודיים. הדבר השלישי הוא אותה טענה על ידי מספר אנשי מקצוע, שאוכלוסיית המכורים, נקרא לה החדשה, לא מעוניינת במגע עם אוכלוסיית המכורים הוותיקה ולכן היא לא מגיעה לשירותי טיפול כפי שהם מוצעים כיום.

נשאלת השאלה איך להתמודד עם זה. טענה אחת שהועלתה, יש לה יתרונות וחסרונות ו - - -הייתה שילוב ברפואה כללית. זה נושא מורכב, אני מניחה שזה יעלה.

נקודה אחרונה שהיינו רוצים להציע בעניין הזה הייתה התרחבות הסקטור הפסיכיאטרי הפרטי, שנותן מענים גם ברמת האשפוז וגם ברמת הטיפול התרופתי ההחזקתי. השאלות שנוגעות הן אל"ף, האם משרד הבריאות יכול לפקח על התופעה המתרחבת של הסקטור הפרטי. כרגע, עד כמה שידוע לנו, הפיקוח נעשה בדרך כלל כפעם בשנה, בדרך כלל לפני מועד חידוש הרישיון. נשאלת השאלה עד כמה הפיקוח הזה מסוגל להקיף את כל ההיבטים הכרוכים בטיפול כמו שהוא מוצע כיום במערכת הציבורית ובמערכת המלכ"ר. הנקודה השנייה היא שנטען כי שירותי הטיפול הפרטי כיום נוטים שלא לקבל מקרים מורכבים של תחלואה כפולה, דהיינו מקרים שבהם אנשים סובלים הן ממחלת נפש והן מהתמכרות. נציין בשוליים שרבים מאנשי המקצוע עימם שוחחנו, ושוב, אין פה מספרים, טוענים שזה שילוב נפוץ מאוד בקרב המאושפזים עם מחלות פסיכיאטריות. זאת אומרת אנשים נוטים להיות גם חולים במחלה פסיכיאטרית וגם לסבול מהתמכרות. זו שאלה עד כמה השירות הפרטי מעוניין להציע טיפול במקרים המורכבים של הסיפור הזה, כלומר סכיזופרניה, ביפולארי ו - - -

הנקודה השלישית עוסקת בנגישות הכלכלית ועם זה אני אסיים. עלות אשפוז במוסד פרטי יכולה להגיע ל-25,000 שקלים ועלות טיפול תרופתי קבוע יכולה להגיע בחודש ל-1,500 שקלים. רק לשם השוואה, עלות אשפוז במוסד ציבורי ממומנת בעיקר על ידי המדינה ואדם נדרש לתשלום השתתפות של 600 ₪, ועלות טיפול החזקתי תרופתי הוא כמה מאות שקלים בודדים, בין 160 עד 350, פחות או יותר, לחודש.

נקודה אחרונה עוסקת אולי בשאלה של הסובוטקס והסובוקסון, אבל זה אולי יעלה אחר כך. באופן כללי נראה שבשירות הפרטי מציעים תרופה בשם סובוטקס שאינה כוללת נלוקסון, אינה כוללת חומר שגורם ל - - - כי נעשה שימוש לא נכון, כגון בהזרקה או בהסנפה. המשמעות היא שהסובוטקס נפוץ יותר בשוק הפרטי וזה בגלל שהוא עולה פחות מחוץ לסל התרופות. הסובוקסון, שבשימוש בשוק התרופתי הציבורי, ממומן על ידי הסל הציבורי, לכן כשהוא קיים בציבורי הוא זול יותר אבל בשוק הפרטי הוא יקר יותר. ועם זה אני אסיים. תודה רבה.

היו"ר תמר זנדברג:

תודה רבה, עדי. בבקשה, ד"ר שאולי לב-רן.

שאול לב-רן:

אל"ף, תודה רבה שהזמנתם אותי, תודה לחברת הכנסת זנדברג. אני חייב להודות שהבוקר כשקיבלתי את ה-PDF זה היה תרגיל בקריאה מהירה, כי קיבלתי אותו הבוקר, אבל מהדוחות הממצים ביותר שאני מכיר בתחום, אני חייב להגיד.

עדי ענבר:

22 עמודים זה ממצה? תודה רבה.

שאול לב-רן:

22 עמודים זה ממצה, כן. דווקא במובן הזה, כמו בהרצאות, מה שאתה לא יכול להגיד ב-22 עמודים יש סיכוי שאתה לא יכול להגיד גם ב-122. לדעתי. אז אני שמח להיות כאן ואני שמח לראות את כולם. אני מתחיל מאיזה שהוא גילוי נאות ועבור חלקכם זה מאחורה כי אני מייעץ להרבה חברות, כולל חברות תרופות, חלק מהשמות שיעלו כאן הן חברות תרופות, גם של חברות שבכובע אחר אני מייעץ להן, כמובן שאין ניגוד עניינים מעשי.

אני רוצה להתחיל דווקא מהפלא הבא, כשאני הייתי ילד קצת התחבב עליי תחום המדע הבדיוני, אסימוב וכאלה, ולפני ארבע-חמש שנים יצא הפלא הזה שהוא רובוט ניתוחי. רובוט ניתוחי זה אומר שיכולים היום להוציא את התוספתן בלי לגעת בי בכלל. כלומר יכולים להושיב עליי רובוט עם ארבע זרועות והיום יכול לשבת איש בקליניקת מאיו שבארצות הברית ולנתח אותי כשאני נמצא בשיבא בשלט רחוק. זה אמיתי לגמרי. ב-2015 זו הרפואה. ובמדינת ישראל אנחנו בחוד החנית של הרפואה, בתי החולים שלנו נראים יותר ויותר טוב, העתיד כבר כאן אבל לא בכל התחומים.

בתחום שלנו, של רפואת התמכרויות אני אחמיא אם אני אגיד שמבחינת פרדיגמאטית אנחנו איפה שהוא בשנות ה-80. בניגוד לאיך שנראים בתי החולים, אנשים שסובלים מהתמכרות עדיין מקבלים טיפול בעליות גג, במקומות עם גדרות תיל, במקומות שאני לא הייתי רוצה להיות בהם. אין אף תרופה לטיפול בהתמכרות לאלכוהול שנמצאת בסל הבריאות ואנשים ממשיכים לשתות בכמויות גדולות. אנשים לא מקבלים נכות על סמך התמכרות, אלא המצאה חדשה שנקראת הבטחת הכנסה. מוסדות של משרד הבריאות וגם של הרווחה מקבלים אנשים בתנאים מקדימים של התנזרות מוחלטת. אנחנו רחוקים שנות אור מאותו רובוט שיכול לנתח מישהו בשלט רחוק של 4,000 קילומטר כשמדובר ברפואת התמכרויות. מה שאני אנסה ב-20 דקות שניתנו לי כאן זה להסביר למה להערכתי גישת מזעור הנזקים, harm reduction, היא בעצם הגשר בין איפה שאנחנו נמצאים עכשיו לבין 2015 גם ברפואת התמכרויות.

האמת היא שיש כאן הגדרה פורמלית של מה זה harm reduction, אבל היא נראית לי בדיעבד מגוחכת לגמרי. כולנו יודעים מה זה harm reduction. Harm reduction אומר שלמרות שהרופא אמר לי להתאמן ארבע פעמים בשבוע במכון כושר גם אם אני יכול להגיע רק פעמיים זה בסדר, זה יותר טוב מלא להגיע בכלל. למרות שאמרו לי לא לאכול שטויות ולא לקנות פיצות, גם אם זה קורה פעם בשבוע זה יותר טוב מאשר אם זה קורה כל יום. אנחנו יודעים שלא טוב שהאוויר מאוד מזוהם, אבל אנחנו לא הולכים באחת וסוגרים את כל המפעלים בעולם, אלא יש הסכמים כמו קיוטו, אנחנו מנמיכים את זיהום האוויר. אנחנו יודעים, אגב, שיש דרך להימנע מהתפשטות של מחלות מידבקות במין, להתנזר ממין טוטאלית, אבל האמת היא שזו לא המלצה שלנו, אנחנו ממליצי םעל קונדומים. אנחנו יודעים שלאנשים עם סוכרת כדאי לא לאכול הרבה דברים מתוקים, אבל גם אם הם אוכלים עוגה פה ושם זה בסדר. אנחנו חיים במזעור נזקים, למעט תחום אחד, התחום הזה שנקרא התמכרויות.

בתחום ההתמכרויות בגלל עוולות ואיוולות מלפני 80-100 שנה אנחנו מתקיימים בפרדיגמה שאין לה אח ורע ברפואה שאומרת או הכול או כלום. או שאתה בהתנזרות מוחלטת ואתה עושה בדיקות ואנחנו רואים את זה, או שאין לך כאן מקום. להערכתי זה מוביל לאסון כלכלי ומוביל לאסון אנושי. לא סתם המרפאה שהקמתי ושאני מנהל אותה ושגב' אודליה כלף, העו"סית הראשית של המרפאה יושבת כאן, נקראת רפואת התמכרויות. מדובר בענף לרפואה שדינו צריך להיות כדין כל ענף אחר ברפואה והמטופלים צריכים לזכות לאותו טיפול שלו זוכה כל אדם אחר שסובל מהפרעה רפואית במדינת ישראל.

הסיבה היא הסיבה הבאה, אנחנו כבר לא כאן. התחילו ב-1920 עם מודל מורליסטי של פגם אישיותי וחוסר כוח רצון. חברים יקרים, אחרי 45 שנות מחקר נוירו ביולוגי שנשפכו עליו מיליארדים של דולרים אנחנו נמצאים כבר כאן, אנחנו נמצאים במודל שאנחנו מבינים פחות או יותר מה קורה במוחו של אדם מכור, אנחנו יודעים שזה דומה מבחינת הידע שלנו לגבי מה שקורה במוחו של אדם שסובל מהפרעה פסיכיאטרית אחרת, אבל אנחנו עדיין מרשים למודל המורליסטי המוסרני הקדום לשלוט בהרבה מאוד מההחלטות שלנו.

עכשיו אני רוצה שתכירו איש אמיתי, רק שלא רציתי לשים את התמונה האמיתית שלו, אז גנבתי משהו מגוגל אימג', אני מקווה שזה לא מצולם, נורמטיבי לגמרי, שלושה ילדים, מרכז הארץ, היה איש טריאתלונים, האמת היא שהיה שותה מדי פעם, אהב את הוויסקי שלו בערב, לא משהו חריג, עבד בחניון של הבימה, מקסים אגב מה שהקימו שם, ונפל מגובה שלושה מטרים והוא שבר את הקרסול. ניתחו אותו, הכניסו לו מסמרים אבל כל הזמן הוא התלונן על כאבים, בני אומר 'כואב לי, כואב לי, כואב לי' והתחילו לטפל בו במה שעושים, באופיאטים לשיכוך כאבים, בפרקוסט. אבל הוא ממשיך להתלונן וממשיך להתלונן, עולים במינונים עוד ועוד ועוד עד שבני כבר לא שולט בעצמו. רופא המשפחה בשלב מסוים אומר 'בני, ידידי, אני מת עליך, אבל אני לא יכול לרשום לך יותר את התרופות, כי כבר הגענו לקצה, אתה צריך לפנות לקבל טיפול במקום אחר'. מה זה מקום אחר? מקום אחר זה לא המערכת הרפואית שנתנה לך את התרופה הזו מלכתחילה, מקום אחר זה עליית גג ברמת גן, שם מטפלים בדבר הזה שנקרא התמכרויות.

ואני אומר, 'אבל רגע, עד עכשיו הייתי במערכת הרפואית, טיפלו בי רופאי משפחה, רופאי כאב, מה פתאום אתה שולח אותי למקום אחר?' אמרו, 'הבנו, עד עכשיו סבלת ממחלה, כרגע אתה סובל ממשהו ביזארי שנקרא התמכרויות, אתה כבר שייך לעולם אחר'. בני אומר 'בסדר, המשפחה כבר לא מתפקדת, אני אלך על זה'. ואז הוא מגיע ואומרים לו את הדבר הבא, 'זכותך להתקבל לטיפול בתנאי אחד, אתה יותר לא נוגע בדבר הזה שנקרא פרקוסט', הוא אומר 'רגע, בשביל זה אני בא לקבל טיפול, אם יכולתי לא לגעת לא הייתי בא לכאן לקבל טיפול', הם אומרים לו 'לא, מעכשיו, אם אנחנו נעשה בדיקות שתן ואנחנו נגלה שיש לך פרקוסט בשתן אתה לא תוכל להיות כאן בטיפול', אז בני אומר, 'רגע, יש לי חבר שחולה בסוכרת ואני לא זוכר שהאנדוקרינולוג אמר לו שאם הסוכרת לא תהיה מאוזנת הוא מעיף אותו מטיפול, ויש לי חבר שסובל מדיכאון ואני לא זוכר שהפסיכיאטר אמר לו קודם תיכנס לרמיסיה מבחינת הדיכאון ואז תבוא לטיפול. ואני ודאי לא מכיר אונקולוג שאומר למטופל קודם תבריא ואז תבוא לטיפול, אז מה זאת אומרת שאומרים לי קודם תבטיח שאתה לא משתמש בכלום ואז תגיע לטיפול?' אין לזה אח ורע ברפואה וזה מה שאנחנו עושים.

אנחנו מעמידים חומה בלתי עבירה בין מטופלים לבין קבלת טיפול כשאם השאלה היא מה האלטרנטיבה, זו האלטרנטיבה. כמו כל דבר אחר, הישג קטן הוא יותר טוב מחוסר הישג. הישג בינוני הוא יותר טוב מהישג קטן. האם היינו נורא שמחים שההישג הוא טוטאלי? ודאי שכן. תסבירו לי איך לעשות את זה בכל תחום בחיים ואני אמיר את דתי. דין רפואת התמכרויות כדין כל רפואה אחרת והציפיות שלנו צריכות להיות דומות וזו הסיבה, מבין כל האנשים שסובלים מהפרעות שימוש בחומרים 11% פונים לטיפול. תבינו מה המספרים האלה, 11%. אנחנו מעריכים היום במדינת ישראל, עם המסמכים השונים, 150,000, 180,000 , 11% פונים לטיפול ואנחנו לפעמים מתגאים בטיפול שאנחנו נותנים ל-11%, זה בסדר, אבל מה לעזאזל קורה עם שאר ה-90%? הם לא מקבלים טיפול ואנחנו ממשיכים להעמיד בפניהם חומה בלתי עבירה והם ממשיכים עם כל הנזקים האלה, הגופניים, המשפחתיים, ירידה בתפוקה בעבודה, פשע, אלימות וכו'.

אם אנחנו מדברים על כסף, זה רק על אירופה, רק 2010, 155 מיליארד לירות סטרלינג. כעבדכם הנאמן אין לי מושג כמה כסף זה, אבל אני יודע שזה הרבה. אלו הנזקים הכלכליים שאנחנו ממשיכים לשלם עליהם במקום להגיד שהישג קטן יותר טוב מלא להשיג כלום והישג בינוני יותר טוב מהישג קטן. מבין כל ההפרעות של המוח אנחנו יכולים לראות כאן שהפרעות שקשורות לאלכוהול ולסמים הם שתיים מתוך חמש ההפרעות המובילות ביותר שגורמות לנכות כך שהנזקים הכלכליים הם אדירים ואנחנו לא מצמצמים אותם, אנחנו נשארים כאן, או הכול או כלום. והוא שאמרתי, גם אסון כלכלי וגם אסון אנושי.

לכן המסקנה הראשונה שלי, קודם כל תבואו איך שאתם, וכך אנחנו עובדים במרפאה בשיבא וקודם כל נקלוט אותך לטיפול, קודם כל נטפל בך. בהמשך, אם תרצה לצמצם נעזור לך לצמצם, תרצה להפסיק נעזור לך להפסיק. קודם כל בלי מטופל אין טיפול. קודם כל תגיע לטיפול ומשם אנחנו נתחיל לעבוד. לבני יש מזל, הוא באמת הגיע אלינו. והזכירו כאן את התרופה סובוטקס ועדי הזכירה סובוקסון ובאמת כדי להוריד אותו מאופיאטים רשמנו לו את התרופה הזו. התרופה הזו היא תרופה שבעזרתה אפשר לא לסבול הרבה מתסמיני גמילה, לא לסבול הרבה מהשתוקקות והוא היה יציב על התרופה, אבל מאוד התקשה לחזור לתפקוד. זו תרופה, אגב, שכשלוקחים אותה הסיכוי - - -

עדי ענבר:

- - - או סובוקסון?

שאול לב-רן:

הוא קיבל סובוקסון ספציפית, אבל הנתון הזה הוא לגבי סובוטקס, אגב, שמי שנוטל את התרופה נשאר בטיפול הרבה יותר זמן לעומת אלה שלא לוקחים את התרופה, מתוך אלה שמכורים לאופיאטים. אז כמו שאמרתי, בני התקשה מאוד לחזור לתפקד ואז אמרנו 'תראה, יכול להיות שאתה צריך יותר עזרה, יכול להיות שאתה צריך טיפול אינטנסיבי, יכול להיות שאתה צריך קהילה טיפולית' ואכן הפנינו אותו לקהילה טיפולית והדבר הראשון שאמרו לו בקהילה הטיפולית זה ברוך הבא, והדבר השני זה 'אתה צריך להפסיק את הטיפול בסובוקסון', אז הוא אמר 'רגע, אולי יש אי הבנה, ד"ר לב-רן, הוא רשם לי את הסובוקסון, לא יכול להיות שאתם אומרים לי להפסיק את התרופה', אמרו 'אנחנו מבינים, אצלנו אין סובוקסון'. והוא שאמרתי, אני לא מכיר מצב שאומרים לחולה סוכרת 'תפסיק את האינסולין', או שאומרים לחולה שסובל מסרטן 'תפסיק את הכימותרפיה ואז נטפל בך'. הוא לא יכול היה להפסיק את הסובוקסון ולכן לא קלע לאותה קהילה טיפולית.

הוא פנה למחלקת הרווחה ובמחלקת הרווחה אז הסכימו לטפל בו עם הסובוקסון, אבל אמרו לו 'רגע, רגע, רגע, מה זאת אומרת ויסקי בערב? ויסקי בערב? אתה לא יכול לשתות ויסקי בערב', 'לא יכול לשתות ויסקי בערב? זו אף פעם לא הייתה בעיה מבחינתי, ויסקי', הם אומרים לו 'אם אתה מתגלה כחיובי', זה בדרך כלל בינשוף, אבל גם בדברים אחרים, 'לשתיית אלכוהול אתה לא תוכל להיות כאן בטיפול'.

אם אנחנו מסתכלים, בני לא לבד, 50% מהאנשים שסובלים מתלות בחומרים שונים לא רוצים בהתחלה להפסיק, הם רוצים לצמצם. יותר מזה, אם אנחנו מסתכלים, ככל שמצמצמים יותר לדוגמה באלכוהול הנזקים יורדים. אני מצמצם מ-10 משקאות למשקה בודד אני מפחית את הסיכוי לשבץ, את הסיכוי ליתר לחץ דם, הסיכוי להתקפי לב. אם אני מפחית אני מפחית את כל הסיכויים לסרטן. כך שלהפחתה יש משמעות אדירה. יתרה מזאת, הגורם המנבא הטוב ביותר להצלחת טיפול זה אם המטפל והמטופל מסכימים לגבי היעד הטיפולי. אם המטפל אומר 'אתה צריך להפסיק' והמטופל אומר 'אבל לא בא לי', הסיכוי לטיפול להצליח הוא כבר יותר נמוך.

והכי חשוב, לא צריך כל כך להיבהל מזה שאדם לא מוכן להפסיק על ההתחלה. אלה מחקרים שמראים שארבעה שבועות אחרי תחילת טיפול שני שלישים מאלה שאמרו 'אני לא רוצה להפסיק אלא רק להפחית' אומרים 'האמת היא, לא עובד לי להפחית, אני רוצה להפסיק'. אנחנו תקועים עדיין לפני השלב הזה. במקום לקלוט אנשים כמו שהם, בכל מצב ולאפשר להם למזער את הנזקים, ואגב, כמו רובנו בחיים, לשנות את דעתם, אנחנו שמים בפניהם מחסום והם לא מצליחים להתקבל לטיפול. יש תרופה שמפחיתה את הטיפול באלכוהול, זו תמונה שלי מהודרת יותר כי אני רשמתי לבני את התרופה, שמה שהיא עושה, היא לא גורמת לאדם להפסיק לשתות, היא מפחיתה משהו שנקרא heavy drinking days, אתה פשוט שותה פחות, ואז אתה פחות אלים ואתה פחות כועס ואתה פחות נוהג תחת השפעת אלכוהול ואתה יותר אפקטיבי בעבודה. האם היה יותר טוב אם לא היית שותה ולו מיליגרם אחד? וואלה, יכול להיות, אבל קודם כל נקלוט אותם לטיפול ואז נראה. ואלה, שוב, הנזקים הנלווים האינסופיים וזה כבר מתחיל להיות נדוש, אבל זה חוזר על עצמו. הכול או כלום מוביל אותנו לאסון כלכלי ואנושי.

זה מתוך המסמך הבוקר, הספקתי לעשות העתק-הדבק. חולצתי הנוכחית היא מטימברלנד, עולה לא מעט, אני מממן אותה בעזרת הקליניקה הפרטית. אני בסדר גמור עם זה שאין שירותים ציבוריים כי אנחנו חיים על זה יופי. אני אומר את זה בשיא הרצינות, הקליניקות הפרטיות לטיפול בהתמכרויות מתפוצצות שחבל על הזמן. זה לא לעניין כמדינה, זה לא לעניין כחברה. 48% פונים לפרטי בגלל שלא שמים בפניהם, בין היתר, את המחסום הזה. עבדכם הנאמן באמת ימשיך לחיות בסדר, אולי אפילו יהיו עוד חולצות, אבל אתם צריכים להתבייש בגלל הנתון הזה. יותר ויותר מהמטופלים שלנו צריכים לקבל את הטיפול שהם ראויים לו ושהם מסוגלים לקבל לא רק במסגרות הפרטיות. ולכן המסקנה השנייה שלי היא שאת כל טווח הטיפולים צריך לאפשר לאנשים, את הסובוטקס בתוך קהילות, הנמכה בפנים, אנשים שדורשים בנזודיאזפינים, תרופות הרגעה, בסדר גמור, שאפשר לקבל את כל טווח הטיפולים האפשריים גם במסגרות הטיפול בהתמכרויות.

לפני חודש ישבתי בכנס ושמעתי לראשונה את ד"ר ישי אוסטפלד, שהוא הרופא הראשי מזה שנה של הביטוח הלאומי ואלו דבריו. הדרישה לפנות לגמילה אצל אנשים שסובלים מהתמכרות ולהישאר בהתנזרות מוחלטת, כתנאי לקבלת הבטחת הכנסה, המטרה שלה להגביר את המוטיבציה של המכורים. אני שואל האם מוטיבציה היא באמת הבעיה. לילדה הזו יש יופי של מוטיבציה להגיע לכדורסל, הבעיה שלה היא לא מוטיבציה, הבעיה שלה היא מסוגלות. אני עסוק הרבה מאוד במוטיבציה, מלמד מוטיבציה, קורא על מוטיבציה, מוטיבציה היא תמיד חצי מהסיפור, החצי השני זה מסוגלות.

אי אפשר לא לעבור למילה הזו ש-addiction is disease of the brain. אני לא אגזול הרבה מזמנכם, אבל כל אחד שיושב פה בחדר מופעל איפה שהוא על ידי שני מרכזים, מרכז ההפעלה שאומר לך 'תאכל יותר שוקולד, תשתה יותר אלכוהול, תקיים יותר יחסי מין', תעשה תעשה תעשה, והסיבה שרובנו לא יושבים כאן עירומים ומקיימים סקס פרוע בזמן שאנחנו אוכלים שוקולד זה בגלל שיש לנו אונות מצחיות והאונות המצחיות הן אלה שאומרות לנו 'ידידי, לא כדאי לך'. הן האונות המווסתות. יש יותר ויותר מחקרים שמראים שהתמכרות היא הפרעה מוחית של חוסר איזון בין שתי המערכות האלה. אם אנחנו מסתכלים על המערכת שהיא מערכת ההפעלה, יש לה תפקיד אבולוציוני, אנחנו חייבים לאכול ולקיים יחסי מין על מנת להתרבות כגזע וכל הדברים האלה מעלים את המתווך המוחי שנקרא דופאמין ומרכז הגמול. בא לנו עוד, בא לנו עוד לאכול, בא לנו לקיים יחסי מין, זה אבולוציוני וזה טבעי וזה חיוני. מה עושים חומרים פסיכו אקטיביים? בדיוק אותו דבר רק ביתר שאת. אם מין מעלה את הדופאמין במערכת הגמול פי שניים, שניים וחצי, האמפטמינים מעלים פי עשרה. דמו בנפשכם מה זה אומר, יש לי גבר או אישה עירומים בצד אחד של החדר ואמפטמינים בצד שני, המוח אומר לי 'לך לאמפטמינים'. אנחנו יודעים היום על פי הדמיה מוחית שאנשים שסובלים מהתמכרות, יש להם לקות בייצור הדופאמין ובהפרשת הדופאמין במערכת הגמול והם צריכים דרכים חיצוניות, וחברת הכנסת זנדברג הזכירה גם התנהגויות חיצוניות על מנת לתגבר את הדופאמין הזה. וזה נכון, באלכוהול ובקוקאין ובאמפטמינים, והאמת היא שבהשמנת יתר קיצונית, זה נכון גם לגבי אוכל.

הצד השני הוא שאותם אנשים כמו בני סובלים גם מתת פעילות של האונות המצחיות שאמורות להגיד לו 'אל תעשה את זה'. אז מצד אחד יש לו הפרעה מוחית שגורמת לו לחפש כל הזמן עוד ועוד דופאמין ומצד שני יש לו לקות מוחית שלא עוזרת לו לווסת את הדברים האלה. למותר לציין שמאחורי חלק גדול מאנשים שסובלים מהתמכרות יש גם טראומות מוקדמות. בקרב 85% מהנשים שסובלות מהתמכרות לסמים יש טראומה מינית מתחת לגיל 12. הטראומה המינית הזו גורמת להפרה יתרה של מרכז שנקרא מגדלה שמפעיל המון חרדה וגורם לשיבוש בכל המערכות האלה.

למה אני עושה את השיעור הקצר הזה בנוירו ביולוגיה? זה לא רק מוטיבציה. כי אם יש לי הרבה מוטיבציה אבל המסוגלות שלי היא ירודה, כי יש לי לקות נוירו ביולוגית, אני בעיקר אדם מתוסכל. אני, עבדכם הנאמן, 1.73 מטר ביום טוב כשאני קצת מרמה ואני מאלה שלפני הליגה ב-NBA אני מתעורר בשתיים לפנות בוקר לראות משחקים של ה-NBA. אני מת להטביע, אני לא מסוגל להטביע. יש לי מוטיבציה, יש לי בעיה של נתונים פיזיים ושל מסוגלות ולמה זה גורם? בעיקר לתסכול. ואם אני אדם שרגיל בשעת תסכול לפנות לאלכוהול וסמים, דווקא זה שהגבירו לי את המוטיבציה אבל לא נגעו לי במסוגלות מעורר אצלי יותר תסכול. מה אני עושה כשאני מתוסכל? אני הולך ואני שותה. מה זה מוכיח לי? שאני לא מצליח לעשות כלום, זה מוריד את המסוגלות העצמית שלי ומה זה עושה לפער? זה הולך ומגדיל אותו.

כשבודקים לפני תחילת טיפול מה הפרמטר הכי חשוב בהצלחת טיפול, זה לא כמה זה חשוב לי, זה לא כמה אני רוצה, זה מה מידת הביטחון העצמי שלי והמסוגלות שלי לבצע שינוי. עכשיו תחשבו מה תחושת המסוגלות של אנשים למול החומה הזו. איך שסבתי המנוחה הייתה אומרת, גורנישט, אין להם מסוגלות. שמים בפניהם את החומה הכי גבוהה שיש כשהאלטרנטיבה היא להגיד הדרך היא ארוכה, נפחית, נקטין, חלקכם תיתקעו באמצע הדרך, חלקכם תמשיכו, אבל להבין ש-it's all about taking baby steps כדי להגביר את תחושת המסוגלות ואז אפשר להגביר את המוטיבציה. אף אחד מאיתנו לא מרשה לעצמו לחיות עם מוטיבציה גבוהה כשרמת המסוגלות היא נמוכה כי זה גורם לנו לתחושת עלבון אישי. לכן מסקנה אחרונה היא שאנחנו לא יכולים להציב תנאי סף כל כך קשים כי זה מחמיר, זה לא נייטרלי, זה מחמיר את ההפרעה הרפואית.

ודאי שיש סוגיות אתיות. גם אני כתבתי על זה שכל הנושא של harm reduction פותח להרבה מאוד סוגיות אתיות מורכבות. קחו לדוגמה את מה שקורה היום בשווייץ, 3% מתוך האנשים שמכורים להרואין בשווייץ מקבלים מרופא מרשם לתרופה ששמה הרואין ואז הם ניגשים ל-safe injection site, כמו שיש בוונקובר, כמו שיש היום בגרמניה ובשווייץ והם לוקחים מחט סטרילית ומזריקים לעצמם והציוד שלהם נמצא בלוקר ולא אונסים אותם ולא גונבים להם והם לא חולקים מזרקים והם לא צריכים לשדוד אחד את השני. האם היה טוב לו לא היה הרואין בעולם? האמת היא שכן, נראה לי פנטסטי, זה לא יקרה. אני חושב שכל אחד שיושב פה בחדר צריך להקדיש את זמנו לפי יכולתו לקרוא אנגלית לקרוא את 84 העמודים המרתקים של המסמך הבא. המסמך הבא יצא מ-LSE, London school of Economics, Ending the drug wars וחתומים עליו לא פחות מחמישה חתני פרס נובל. אני אסכם לכם את המסמך: the war  on drugs  is a failure, זה לא יקרה. כך שאם נדמה לנו שאנחנו נוכל לנצח מהכיוון של להתגבר על הבעיה, אני חושב שאנחנו צריכים לחשוב שוב, אנשים ודאי יותר חכמים ממני הצליחו להסביר למה זה ככה. ואלה המסקנות, הרבה יותר נזקים, הרבה יותר בעיות, חוסר הצלחה וזה מחזיר אותנו לעובדה שאנחנו צריכים לפתוח את היריעה של harm reduction להרבה הרבה הרבה יותר דברים וזו המסקנה האחת לפני אחרונה.

יש אתגרים אתיים, ודאי שיש, אבל זה לא רק שלא אמור לעצור אותנו, זה אמור להנחות אותנו איך להרחיב את היריעה להרבה יותר פעילות של harm reduction מתוך הבנה שלנצח את התופעה, או שלא נצליח או שמי שכן יקבל את הנובל אבל שקודם יודע איך הוא מתכוון לעשות את זה, כי עד עכשיו רק נכשלו. אז אם נשארנו עם שתי פרדיגמות, הכול או כלום. לעומת harm reduction יהיה קשה מאוד, לפחות אותי לשכנע שהכול או כלום הוא רלוונטי באיזה שהוא מקום. לא מדובר באידיאולוגיה, מדובר בפרגמטיות. יש הבדל בין להיות צודק לבין להיות חכם ולאור העובדה שהחיים קצרים אני מודה שאני מעדיף להיות חכם מאשר צודק. ובכל זאת האם הוא באמת איש אמיתי? ועדי הזכירה בצדק את מה שאולי היינו מכנים המכורים הישנים לעומת החדשים, מה באמת קורה איתו. אז אל"ף, בני לא לבד, זה מחקר שזו פעם ראשונה שאני מראה את התוצאות, כי סיימנו לפני חודש, אנחנו בדקנו 888 חולים במרפאות הכאב באיכילוב ובשיבא ובדקנו כמה מתוך אלה שמקבלים תרופות מרשם, חולי כאב, לאופיאטים, סובלים מהתמכרות לאופיאטים לפי התנאים הכי מחמירים וגילינו שלכל הפחות 17%. לשמחתי, אגב, זה גייס את רופאי הכאב, ד"ר איתי גור אריה, ד"ר סילביו בריל, כבר לא אומרים היום 'זה לא אצלנו', כי עשינו את המחקר אצלם. כך שבני הוא לא רק מהמכורים החדשים, הוא מהמכורים החדשים הנורמטיביים שאין להם בית ורפואת ההתמכרויות היום, צריך להבין, נמצאת בקדמת הרפואה, אלה השמות, NYU, ייל, הרווארד, אני לא שם את עצמי בקנה אחד, אבל זה מה שצריך להיות גם בישראל.

יש לך בעיה בלבלב, אתה הולך לאנדוקרינולוג, איפה הוא נמצא? בחדר 1. יש לך בעיה בלב? לך לקרדיולוג, הוא בחדר 2, יש לך בעיה בהתמכרות לך למומחה להתמכרויות, הוא בחדר מספר 3, וכולם יושבים אחד ליד השני. אני כן שמח להגיד שהתקציב של המרפאה אצלי גדל פי עשרה בשלוש השנים האחרונות אבל האמת היא שזה תרגיל שאני מלמד את בתי בת ה-5, כי תקציבי במרפאה אפס שקלים, אז הוא באמת גדל פי עשרה בשנים האחרונות אבל זה מהתרגילים היותר פשוטים, כי במקום לממן את הדברים בתוך הרפואה הכללית אנחנו ממשיכים, לדעתי, להשקיע הרבה משאבים והרבה מאמצים במקומות שהם לא מספיק evidence based מבחינת היעילות שלהם.

אלה המסקנות שלי, שקודם כל התמכרות היא הפרעה רפואית ואי אפשר לאחוז בחבל משני קצוות, גם להגיד זה ב-DSM, זו הפרעה פסיכיאטרית, אבל אנחנו מתייחסים אליה אחרת, שמזעור נזקים הוא לא חדש בכלום, הוא מושג יומיומי שאנחנו משתמשים בו והגיע הזמן שנפסיק להדיר את רפואת ההתמכרויות מהדברים האלה. שכשאנחנו מציבים את החומה הזו אנחנו יכולים להתגאות בכמה הצלחנו ב-11% או להתבייש בזה שלא גייסנו את ה-89% ושהגיע הזמן שהשירותים יהיו זמינים כמו כל תחום אחר ברפואה, ברפואה הנורמטיבית, האקדמית, המצוינת והמתקדמת. אני תמיד צריך מזכיר לעצמי שאני לא מטפל בהתמכרויות, אני מטפל באיש הסובל מהתמכרויות ואנחנו צריכים תמיד לזכור את זה. תודה לכם.

היו"ר תמר זנדברג:

טוב, תודה רבה. תודה על הדברים והסקירה הבאמת מאלפת. אני חושבת שהדממה שהייתה כאן בחדר והעיניים הלטושות העידו על כמה זה חשוב לכולנו לשמוע. לפני שאני ממשיכה למשרדי הממשלה ולמשרד הבריאות, פאולה, תתכונני, את ראשונה, אני רוצה לשאול אותך כמה שאלות לגבי חיי היומיום במרפאה שלך. סבר את אוזנינו איך נראה הטיפול, כמה מטופלים יש לכם, איך הם מתפלגים, אפרופו גם מה שעדי סקרה קודם, מבחינת סוגי ההתמכרויות, איזה שהוא סוציו אקונומיקל של המטופלים, גיל, מאיפה הם מגיעים, מה משך הטיפול, סוג הטיפול ומשך הטיפול האופייני השכיח אצלכם, חזרה.

שאול לב-רן:

לנו יש היום בערך 150 מטופלים, 100 מתוכם הם רק בטיפול רפואי ו-50 מתוכם הם בטיפול משולב, שזה אומר רפואי ופסיכו סוציאלי שמקבלים בדרך כלל טיפול רפואי, זה יכול להיות בהפרעה פסיכיאטרית הנלווית, זה יכול להיות בסובוטקס או סובוקסון, זה יכול להיות בתרופות שהן לא בסל התרופות להתמכרות באלכוהול. נמצאים בטיפול פרטני אחד על אחד ונמצאים הרבה פעמים בטיפול קבוצתי. אנחנו מרפאה, לא אשפוז יום, כך שהטיפול הפסיכו סוציאלי הוא רפואי, פרטני וקבוצתי. האוכלוסייה מתחלקת היום לארבע שהם בערך רבע רבע, רבע התמכרות לאלכוהול, רבע התמכרות לקנביס, רבע התמכרות לתרופות לשיכוך כאבים ורבע כל השאר, כשכל השאר כולל גם התנהגויות התמכרויותיות, העיקריות זה הימורים וקצת פחות פורנו. זו בערך ההתפלגות לרבע רבע רבע רבע.

קריאה:

סמי פיצוציות איפה?

שאול לב-רן:

זה אני מכניס בתוך הקנביס, קנבינואידים. חגיגת קשור לרבע האחרון. אבל נייס גאי וסמי פיצוציות מהסוג הזה בתוך הקנביס והקנבינואידים.

מתוך מי שמגיע אלינו, רובם המכריע זו המסגרת הראשונה שאי פעם יש להם מגע איתם. חלק גדול מופנים על ידי רופאי משפחה, חלק מופנים על ידי רופאי כאב, חלק ניסו להפנות אותם הרבה פעמים בעבר, אבל הם נעצרו בחומה, זו המסגרת הראשונה שהם באים איתה במגע. אנחנו לא בודקים רק רצידיביזם, אנחנו בודקים גם ירידה וזה השפיע על כל תחום המחקרים הקליניים. כשבן אדם ממשיך לשתות אלכוהול אבל הוא ירד מבקבוק לכוס, מבחינת הרצידיביזם הוא ב-relapse, מבחינת הנזקים הוא מזער בצורה משמעותית ביותר, ולכן זה מה שמעניין אותנו.

אני כן צריך להגיד שתחום הקנביס הרפואי זרק אותנו מאוד אצל חולי הכאב, כי הרבה פעמים האנשים מגיעים אלינו היום עם התמכרות לתרופות מרשם לשיכוך כאב, אנחנו עוזרים להם להפסיק אותם, אבל בו זמנית הם מקבלים 30, 60, 90 גרם של גראס רפואי ועל זה קצת יותר קשה לנו לשלוט. אז הם מגיעים אלינו עם חבילה כי יותר ויותר רופאי כאב מתייעצים איתנו קודם ועל חלק אנחנו אומרים 'לא כדאי לך להתחיל גראס רפואי', חלק, במיוחד של משרד הביטחון, כי הם המממנים. אנחנו מציעים סטיבקס, שהוא תחליף לגראס רפואי, אבל הוא מבוסס קנביס וחלק מתחילים קנביס רפואי.

אז מבחינת המעמד, יש סוג של סלקציה טבעית. מכיוון שאנחנו לא ממומנים אנחנו יכולים לספק רק שירותים מחוץ לסל וזה דורש  pay out of pocket מבחינת המטופלים וזה מן הסתם כבר יוצר איזו שהיא  סלקציה של אנשים שלא יכולים להרשות לעצמם בכלל לממן טיפול לא יכולים להגיע אלינו. זו באמת איזו שהיא סלקציה טבעית. אז אני כן צריך להגיד שרוב האנשים בגיל הביניים, מ-18 עד 45, המעמד הסוציו אקונומי בינוני, העליון נמצא בקליניקות הפרטיות, אבל הוא לא תחתון, הוא בדרך כלל בינוני. יש לנו הסכם עם משרד הביטחון ודרכם אנחנו רואים מעמד סוציו אקונומי שהוא הרבה יותר בהתפלגות נורמלית, כלומר לא רק המעמד הסוציו אקונומי הבינוני ומשך הטיפול זה משהו שאני עסוק בו רבות כי ברגע שמבינים שהתמחות היא הפרעה כרונית התשובה האמיתית והכנה ביותר היא, כמו כל הפרעה כרונית, משך הטיפול צריך להיות לעד. זו התשובה האמיתית ביותר. Relapse is always around the corner. אף שירות לא יכול לספק טיפול אינטנסיבי לתמיד אז מה שאנחנו מנסים לעשות זה שאחרי שאדם סיים פאזה, שהוא שישה חודשים של טיפול פרטני, שהוא בעיקר ממשיך פעם בשבוע בטיפול קבוצתי בלי דד ליין והמטרה היא באמת להתייחס לזה כמו סכיזופרניה, כמו כל הפרעה כרונית אחרת שכשתפסיק את הטיפול רוב הסיכוי שיהיה relapse. המערכות הכלכליות צריכות להתמודד עם זה שכשמדובר במחלה כרונית המענה צריך להיות לתמיד. לכן האמת היא שמשך הטיפול הוא for ever במובן הזה, אבל האינטנסיביות של הטיפול קטנה בצורה משמעותית, היא הופכת להיות בעיקר קבוצתית.

היו"ר תמר זנדברג:

שאלה אחרונה ואז נפתח לשאלות או הערות. מבחינה מוסדית ארגונית, נקרא לזה, לא רק, גם מימון, הבנו, פחות או יותר, זה היה די ברור במצגת, אבל מבחינת הקשר הטיפולי, הרפואי, אתם עובדים, יש רופאים מתוך המרפאה, איזה סוג טיפול או איזה שירותים אתם מעניקים בתוך המרפאה, מתי אתם מופנים החוצה, במיוחד בסוגים של כאלה מעורבים כמו שתיארת. איך הממשק שלכם היום עם סוגים אחרים של טיפול, רפואי או אחר, רווחתי וכו' שנמצא מחוץ למרפאה?

שאול לב-רן:

אז אל"ף, אני אגיד שאנחנו עובדים בפרדיגמה טיפולית שהיא באמת evidence based. השלב הראשון הוא תמיד בגישה המוטיבציונית לגייס את האנשים לטיפול, הכלים הם כלים מוטיבציוניים. לשמחתי שניים מתוך הצוות הם מדריכים בינלאומיים בגישה המוטיבציונית, אז זה משהו שהוא בקורפוס המאוד בסיסי שלנו. החלק השני הוא טיפול התנהגותי כדי לעזור לאנשים להביא לשינוי התנהגותי והפאזה האחרונה היא פאזה שנקראת פסיכו דינמית, היא ארוכת טווח כדי לעזור לאנשים להגמיש את אותן טראומות בדפוס האישיות שהביאו אותם למקום הזה מלכתחילה. אז אנחנו קודם כל מגייסים ואחר כך עוזרים לאנשים לשנות את דפוס ההתנהגות ובסופו של דבר נמצאים בשלב ארוך של לנסות לעזור להם לא להטמיר את ההתמכרות להתנהגות מזיקה אחרת. כלומר שלב ארוך טווח.

אנחנו מקבלים היום הפניות מהמון גורמים רפואיים, יש לנו שיתוף פעולה עם מרפאת הכבד בשיבא, בודקים חולה, רואים באולטרה סאונד כבד שומני, שואלים אותו 'אתה מעשן?' וכו', בוא תיגש כאן בתוך בית החולים, תיגש לקבל ייעוץ עבור ההתמכרות. אנחנו עובדים המון עם רופאי כאב, אנחנו עובדים הרבה עם רופאי שינה שמטפלים באנשים שמכורים לכדורי שינה לצורך העניין, אז משם אנחנו מקבלים את ההפניות השונות. אנחנו יכולים לספק נתונים מחוץ לסל ולכן כשאדם צריך גמילה פיזית אנחנו נמצאים בממשק עם כל האשפוזיות של משרד הבריאות וגם עם כל הקהילות. אנחנו מפנים הרבה פעמים ומקבלים חזרה. אפילו עם חלק מהאנשים כאן יש לנו שיתופי פעולה, שהפנינו וקיבלנו חזרה, במובן הזה שיש מצב שאנחנו אומרים למטופל 'אנחנו חושבים שהדבר הכי נכון עבורך זה לפנות כרגע לגמילה באשפוזית של משרד הבריאות', השאלה היא אחרת, מה קורה אם הוא אומר לא. זה ה-89%. אם הוא אומר כן, החיים קלים, טלפון, פקס וגמרנו. אנחנו עסוקים בזה ש-89% אומרים לא ואז אנחנו שמים את זה על השולחן ואומרים לו 'ידידי, מבחינתנו אנחנו עדיין חושבים שזה מה שאתה צריך, אנחנו מבינים שאין לנו דרך להכריח אותך, בוא נמשיך לעבוד, או שאני אשנה את דעתי ותראה לי שאתה איתי, או שאתה תשנה את דעתך', fair fight, אבל האג'נדה נשארת אותה אג'נדה. אז אנחנו עובדים מאוד בשיתוף פעולה, לדעתי עם רוב האנשים שנמצאים כאן בתחום, מפנים אליהם, מקבלים מהם וכו'. אז הממשק שלנו הוא ממשק מלא.

היו"ר תמר זנדברג:

כמה מבין אלה שמגיעים אליך, הצוות המקצועי חושב שהם זקוקים לגמילה באחד המוסדות ורק הם לא מוכנים, או כן מוכנים, לא משנה כרגע, הכדור עובר להסכמה או למוטיבציה שלהם, וכמה אתה חושב שהם לא בשלב הזה, אלא זקוקים לסוג אחר של טיפול שהוא פחות מבחינת האינטנסיביות שלו מאשר גמילה מלאה ומנותקת קשר מהסוג של - - - הוועדה ביקרה במלכישוע, מאוד התרשמנו מסוג הטיפול ומ - - - באמת אני מבינה שזה מיועד לאנשים מסוימים שצריכים לצאת לשלוף אותם מהחיים שלהם, זה לא משהו שהוא בטח לא בקהילה וגם לא בשגרת החיים הרגילה. אז כמה מהם זקוקים לטיפול הזה, אבל מסרבים מכל מיני סיבות לקבל אותו וכמה מהם לא זקוקים לו, אלא זקוקים למשהו אחר.

שאול לב-רן:

אני הייתי אומר שבערך 50% זקוקים לגמילה במסגרות האלה, מתוכם באמת לפי הנתונים 5%-10% מסכימים ואנחנו מפנים חיש מהר. יש לנו מערכת של אינטייקים, שהשבוע, אודליה יושבת כאן, אחד הקולגות שלנו ראה בחור, סבל מהתמכרות לאלכוהול, הוא אמר לו 'אתה צריך לפנות לגמילה באחת האשפוזיות', כתבנו מכתב והבחור פונה לגמילה. אבל מתוך ה-50% שצריכים את זה כמעט 90% לא מסכימים לזה. זו השאלה המרכזית, האם בזה נגמר הדיון ואתה נותן לו צטל'ה שהוא תולה על המקרר וצדקת, או שאתה - - - אז אלה בערך הסטטיסטיקות, 50% צריכים, 10% מתוכם, דהיינו 5% מסכימים ואנחנו ממשיכים לעבוד עם אותם 45%, למען האמת בלי להניד עפעף.

היו"ר תמר זנדברג:

ורק שאלה אחרונה, אתם מוגדרים מרפאה פסיכיאטרית?

שאול לב-רן:

אנחנו בתוך המערך הפסיכיאטרי, אנחנו בבריאות הנפש, כל הרופאים הם גם פסיכיאטרים. אישית אני חושב שלאור התחלואה הכפולה הכול כך משמעותית קשה מאוד להפריד בין הדברים. זו דעתי האישית, אבל גם של ה-DSM, אנחנו בתוך בריאות הנפש, כל הצוות אמון גם על בריאות הנפש וגם על התמכרויות. אני לא רואה בזה הפרדה.

היו"ר תמר זנדברג:

ומבחינת הרפורמה בבריאות הנפש? אנחנו נעשה על זה דיון מיוחד בוועדה, אבל אני מבינה על פניו שהמצב הקיים הוא ששירותי בריאות הנפש עברו במסגרת הרפורמה לקופות החולים, אבל הגמילה ספציפית נותק ונשאר באחריות משרד הבריאות. זה משפיע עליכם?

שאול לב-רן:

זה ודאי משפיע. תהיה ישיבה נפרדת, אבל כמי שעובד בהתמכרויות, הרפורמה הזו היא מן הסתם הפספוס של המאה, כי במקום סוף סוף לעשות את הצימוד הזה ולהגיד דין פסיכיאטריה כדין התמכרויות שוב המשיכו להדיר את זה ולהגיד זה עז אחר וצריך טיפול אחר. הרפורמה לא החליטה, עברתי היטב על מסמכי הרפורמה מה לעשות עם אוכלוסיית האנשים שסובלים מתחלואה כפולה, אלה שסובלים גם מהפרעה פסיכיאטרית וגם - - - היא החליטה עבור השלב האקוטי. אבל האמת היא שאני חושב שכאן זה אפילו לא סוד, הדבר הכי קל בטיפול בהתמכרויות זה גמילה. אם יש כאן מישהו שמכור, גם לסיגריות, וחברת הכנסת זנדברג מרשה לי לנעול את הדלת ושנהיה כאן שלושה ימים, אני אגמול אותו. גמילה זה הדבר הפשוט ביותר בהתמכרויות, הדבר הכי מורכב זה איך לא חוזרים ובזה הרפורמה לא מתעסקת בכלל. לכן איך הוא עושה גמילה, כאן, שם, נוסע לצפון, לדרום, אני מודה, זה ממש לא משנה לי, זה בכלל לא הנושא בהתמכרויות, שיעור הרצידיביזם שהזכירו כאן בחומרים שונים הוא עד 90% בשנה הראשונה. לכן העובדה שהרפורמה התייחסה לגמילה היא בעיקר שמה איזה סטמפה על משהו, אבל לא התייחסה למה שהכי מטריד אותי, יצאת מגמילה, יום אחרי זה, מה אני עושה איתך עכשיו. לזה אין מענה.

עומרי פריש:

שאולי, שאלה, הצגת דין אמבולטורי ודין קהילה, אחד הוא מבחינתך?

שאול לב-רן:

לא, הסיבה שלא אחד הוא, בגלל שאתה מכניס לקהילות, אני לא מדבר על הסובוטקס, אני מדבר על אם אתה נתפס מכניס סמים, אני חושב שיש כאן סוגיה שהיא הרבה יותר מורכבת. גילוי נאות, דיברנו על זה גם אצלך בכפר איזון, אתה משפיע על הרבה יותר אנשים מעבר לעצמך. כלומר אתה לא רוצה סוחר סמים לתוך הקהילה ובמסגרת אתה יכול להחליט 'אלה הכללים שלי'. אני כן חושב שהשאלה היא אחרת, מה קורה אם חזרת מסוף שבוע והיית שם באינטראקציה חברתית מורכבת ויש לך חרדה חברתית והעבירו ג'וינט ועישנת. האם המסקנה היא שצריך לתגבר לך את הטיפול או המסקנה היא שצריך לסיים לך את הטיפול? אז אני חושב שיש הבדל בין להכניס חומר לתוך קהילה לבין מצב שאדם כבר ביציאות מקהילה, חוזר אחרי סוף שבוע, היה בסיטואציה, עשה בדיקת שתן וגילו לו משהו חיובי. בעיניי המשמעות היא לתגבר טיפול ולא לסיים טיפול. תגיד, זה פעם רביעית והוא לא פרטנר, זה דיון אחר, אבל - - -

עומרי פריש:

המשפט שאמרת, שפיקח לא נכנס לבעיות שחכם יודע לצאת מהן, אז השאלה אם המחקר המדהים שיצרת כאן גם משלים בהיבטים של מניעה. כי הדרך הטובה ביותר לטפל בהתמכרויות זה לא להיכנס להתמכרויות, ואם אתם משלימים מחקרים או המלצות בהיבטים של מניעה, בהיבטים של איתור האוכלוסיות שהן פוטנציאל ל התמכרות מהסוג הזה וטיפול מראש, כלומר הדרך - - -

שאול לב-רן:

אני כן אגיד רק דבר אחד. לגבי חולי הכאב התשובה היא חד משמעית כן ובעקבות המחקר שהראיתי כאן אנחנו עושים מאמץ במרפאות הכאב כרגע, ברמב"ם, באיכילוב ובשיבא שותפים, להכניס שאלונים לפני תחילת טיפול באופיאטים. זה הולך לקרות. אנחנו עושים כרגע תיקוף של השאלונים בעברית - - -

עומרי פריש:

איתור באוכלוסייה, השאלה אם איתור באוכלוסייה של אוכלוסיות פוטנציאליות, שהן פוטנציאליות, שהן אוכלוסיות סף, שהן נמצאות בצד השמאלי של הגאוס, במקום כזה שהן פוטנציאל להגיע למקום הזה. האם יש איתור של האוכלוסיות האלה ומניעה מראש של העניין הזה?

שאול לב-רן:

עומרי צודק, זה לא כל כך שלי, אבל אני כן אגיד דבר אחד, במסגרת מזעור נזקים, וכן מגיעים אליי לקליניקה הפרטית זוג הורים שמושיבים את הילד ואומרים 'תעשה איתו משהו', והילד אומר לי, 'מה אתה, ראיתי מיליון כמוך, לא רואה אותך ממטר'. הדיאלוג החשוב הוא ודאי לא דיאלוג של הפחדה, הדיאלוג החשוב הוא להבין שהיום המכורים זה לא רק אני, אתה והבן של השכן, זה גם עם תרופות לשינה, האמא של השכן וגם השכן עצמו. כלומר כשאתה אומר מי המועמדים להתמכרות, כל מי שיושב כאן מסביב לשולחן. האמת לאמיתה. יש אוכלוסיות שהן יותר בסיכון, אבל כולנו בסוג של סיכון לסבול מהתמכרות, תלוי בהרבה פקטורים שונים וילדינו. למה אני אומר את זה? אני נגד מסעות הפחדה, כי אני רואה את בני הנוער שמגיעים אליי ואומרים לי 'תשמע, על מה אתה מדבר שגראס יהפוך אותי לפסיכוטי? אחי רב סרן, היה מעשן כמו קטר בתיכון', 'ההוא בסיירת מטכ"ל, על מה אתה מדבר?' אם אתה במקום זה תגיד לו 'תשמע, הסטטיסטיקות מראות ש-1% מאלה, עכשיו כבן נוער בוא אני אדבר איתך על איך משחקים את הרולטה של החיים'. מה המשמעות של 1% אם אתה נופל באחוז? הנזק הוא אסטרונומי. זה הדיון שמעניין אותי. אני חב חוב גדול מאוד לרשות למלחמה בסמים, מתחילת דרכי, ודאי כולל המינוי. אני כן אגיד שאני חושב שלהגיד לדוגמה על כל המחקרים של קנביס, כל האמת, ולהציג את המחקרים השליליים זה דבר בעייתי מאוד, כי זה מאבד אוזניים קשובות והן הופכות לערלות. להגיד לגבי הרבה חומרים זה דבר מורכב ובוא נדבר על המורכבות, וזה אני גם עושה לפעמים עם אנשי חינוך של משרד החינוך, ילדים היום יכולים לפגוש באינטרנט, הם באמת לא צריכים אותי. בוא נדבר על כמה זה מסוכן ולמי זה מסוכן. בוא נדבר על האחוזים ובוא נדבר על העובדה שחלק גדול מהאנשים שייקחו את הדברים האלה לא בהכרח ייזוקו. עכשיו השאלה איזה רולטה אתה רוצה לשחק. זו הזדמנות פז לעבוד על זה. אבל אם נדמה לנו שכבני אנוש נצליח למנוע לגמרי שימוש בסמים, אני מודה שהמסע הזה חייב להיכשל.

קריאה:

איך אמרת? בשלבים?

שאול לב-רן:

אתם יודעים מה? אני מאוד שמחתי לראות את שם הוועדה הזו. אני לא נלחם בסמים, אני נלחם בנזקי סמים ואלה שני דברים שונים. אני לא חושב שיש לנו סיכוי להילחם בסמים, אני חושב שמראשית האנושות אנשים חיפשו דרכים כדי לשנות את תודעתם ואנחנו ב-2015 במדינת ישראל לא נשנה את זה. יש הבדל גדול מאוד בין להילחם בסמים לבין נזקי סמים. אם נרכז את מלחמתנו בנזקי סמים אני חושב שגם תהיה לנו אוזן יותר קשבת והדיון יהיה אחרת.

היו"ר תמר זנדברג:

ד"ר פאולה רושקה, נציגת משרד הבריאות הקבועה בוועדה. הנה הפעם את בתפקיד חשוב ביותר בהקשר זה. תני לנו, משרד הבריאות, מבחינת היחס שלו להתמכרות כמחלה, או כענף ברפואה, יגיד ד"ר לב-רן, ובהתאם גם הטיפול. אנחנו ראינו גם במסמך של הממ"מ על השינוי באוכלוסיית המכורים והמכורות ובאופי של ההתמכרות, גם מבחינת החומרים וגם מבחינת ההתנהגויות וגם מבחינת אוכלוסייה. איפה אתם עומדים כלפי השינוי הזה, הטיפול בו והצורך שהוגדר כאן בסוף, בעצם לפתוח את המניפה של הטיפול לכל מיני אפשרויות, במילים אחרות, בלי לוותר על הקיים ושמענו גם כאן שאשפוזיות, מרכזי הגמילה וכו' הם מאוד מאוד חשובים ויש להם תפקיד, אבל ייתכן שהם בעצם מפספסים חלק גדול ואולי אפילו את הרוב של אוכלוסייה שנפגעים מהתמכרויות.

פאולה רושקה:

קודם כל לגבי נתונים אני אתחיל. נכון, יש חלק מהנתונים שבעצם הכמות של מכורים בארץ לא כל כך ידועים ולא כל כך - - - אבל בתחום של התמכרות לאופיאטים, אנשים שנמצאים במרכזים לטיפול תרופתי ממושך לנו יש נתונים 20 שנה, הכול כתוב שם. זה דורש הרבה זמן לעבד, אבל יש לנו נתונים מאוד מדויקים. אז זה קודם כל תיקון של העניין.

היו"ר תמר זנדברג:

נתונים שמאיפה הם נאספים?

פאולה רושקה:

מהמרכזים לטיפול תרופתי ממושך, שזה בעצם so called מרכזי מתדון. יש לנו הכול ממוחשב, יש לנו נתונים 20 שנה אחורה ואי אפשר להגיד שאין נתונים.

היו"ר תמר זנדברג:

כלומר לכם יש בעצם רישום של כל אדם שטופל במרכז מתדון, שזה מרכז שמפעיל משרד הבריאות, 20 שנה. זה בן אדם שהגיע למרכז, שהוא מכור או היה מכור להרואין או - - -

פאולה רושקה:

לא, מורפי.

היו"ר תמר זנדברג:

או מורפיום או משהו שמתדון - - - בעצם הוצגה כאן גישה שנגיד מהפאי, אז יש לנו נתונים על פלח כזה.

פאולה רושקה:

פלח מסוים, והיום אנחנו משדרים את מאגר המידע הארצי, זה משהו שאנחנו עושים כבר שלוש שנים, זה מאוד מסובך. יש לנו נתונים לגבי כל האנשים שמגיעים לאשפוזיות, שזה מרכזי גמילה אשפוזיים. בינתיים הצלחנו להגיע לכמה אשפוזיות בלבד, להכניס את התוכנה החדשה, אבל הצליחו גם שם להכניס לנו אחורה, נתונים היסטוריים. בדיוק השבוע קיבלתי הדרכה ראשונית על זה ומהנתונים האלה, ברגע שהם יהיו בכל האשפוזיות אני אוכל לדעת על בן אדם שנכנס היום לאשפוזית, באיזה אשפוזיות הוא היה ומתי ומה קרה לו. זה משהו מדהים שייתן לנו הרבה מאוד מידע מה ההיסטוריה ההתמכרותית של אותו אדם.

היו"ר תמר זנדברג:

עד עכשיו זה לא ידוע? את רוצה להגיד לי שבן אדם נכנס לאשפוזית, אני לא יודעת אם זו הפעם הראשונה או העשירית?

פאולה רושקה:

לא, הוא אומר. אם הוא כותב ואומר, אבל אני יכולה - - -

היו"ר תמר זנדברג:

אבל אין תיק?

פאולה רושקה:

יש, התיק ממוחשב, אבל אני צריכה לפנות לכל אשפוזית בנפרד, בגלל שכל פעם יש נגיד מכרזים חדשים, הספק משנה את ה - - - לא תמיד זה קל.

קריאה:

זה גם סודי.

היו"ר תמר זנדברג:

סודי זה אל עבר גופים אחרים, אבל בשביל ההיסטוריה הטיפולית של המטופל.

פאולה רושקה:

אבל היום אם אני רוצה לקבל נתונים אני צריכה לעשות שאילתה לכל מקום ולבקש נתונים. מהיום והלאה יהיה לי בלחיצת כפתור און ליין, אני יכולה לדעת על מטופל אחד שפונה, איפה הוא היה, כמה זמן היה, איזה סמים, הכול. זה משהו חדש.

היו"ר תמר זנדברג:

אוקיי, חשובה לנו מאוד ההיסטוריה הטיפולית, את מספר המאושפזים באשפוזיות יש לנו, נכון? כמה זה, 6,500?

עדי ענבר:

באשפוזיות יש ב-2014 2,300, מתוכם 1,670 הוכרזו כסיימו טיפול בהצלחה, למרות שאין נתונים על רצידיביזם.

היו"ר תמר זנדברג:

מה עם מרכזי המתדון?

עדי ענבר:

לגבי ההחזקתי יש 4,421 ומתוכם 2,699, 64% שהוגדרו כנקיים. אני לא יודעת מה זה ההגדרה של נקי ועל ה- relapse וכל מיני דברים מהסוג הזה - - -

היו"ר תמר זנדברג:

כלומר אנחנו מדברים על בסביבות 6,500, משהו כזה, אנשים שמטופלים איפה שהוא במרכזים של משרד הבריאות, בין אם אשפוזים, בין אם מרכזי מתדון.

עדי ענבר:

לא כולל מרפאות.

היו"ר תמר זנדברג:

זה אלה שפונים לאיזה שהוא טיפול. אם אנחנו נחשוב שאלה בערך 11% מאוכלוסיית המכורים אנחנו נגיע להערכה שיש לנו בערך עוד כמה עשרות אלפים, למעלה מ-60,000 ומשהו אנשים שמסתובבים בינינו שזקוקים לטיפול בהתמכרות ולא מקבלים אותו בכלל, לא מגיעים אליו, קצה קצהו, כלום.

פאולה רושקה:

לא, צריך גם לראות את הנתונים של משרד הרווחה, יש אנשים שמטופלים רק במשרד הרווחה ולא באים אלינו.

היו"ר תמר זנדברג:

אז אחרייך נשמע את משרד הרווחה.

פאולה רושקה:

צריך לתקן גם את החלק הזה, זה לא מעט אנשים גם. זה לגבי נתונים ושאנחנו מנסים לשדרג כל הזמן את הנושא של נתונים, כי זה ייתן לנו המון מידע, גם לגבי תכנון השירותים הנדרשים.

לגבי אלכוהול למשל אני יכולה לומר שאין לנו היום נתונים על אנשים שמגיעים למרכזים של הרווחה, שזה הטיפול האמבולטורי באלכוהול. אנחנו נותנים את הרופאים שם בלבד, אבל הנתונים הרפואיים לא מגיעים אלינו עד עכשיו. זו בעיה.

היו"ר תמר זנדברג:

כל מה שדיברנו עכשיו אך ורק סמים?

פאולה רושקה:

זה רק סמים, לא אלכוהול. סמים לבני נוער זה סמים ואלכוהול, אבל לגבי אלכוהול, זה עוד נתונים שהם ברווחה - - -

היו"ר תמר זנדברג:

משרד הבריאות במסגרת היחידה לטיפול בהתמכרויות לא מטפל בהתמכרויות לאלכוהול?

פאולה רושקה:

אני אגיד לך מה, מבחינה היסטורית משום מה הטיפול באלכוהול היה בתוך משרד הרווחה. עם השינויים בנושא הזה שהתמכרות היא מחלה של המוח ובהחלט עם relapses חוזרים וזה כרוני, ברור שהחלק הרפואי צריך לקחת הרבה יותר חשיבות ובמיוחד באלכוהול, שהסיבוכים של הגמילה הם הרבה יותר קשים, יש הרבה יותר סיכוי למוות במהלך הגמילה, הרבה יותר מסמים. כן יש לנו אשפוזית אלכוהול ארצית, שהיא מסגרת המיועדת לגמילה טוטאלית מאלכוהול, להבדיל ממה ששאול דיבר עליו. החלק הרפואי האמבולטורי, שזה היה אמור להיות גם גמילות אמבולטוריות לטיפול באלכוהול, במקרים פחות קשים, או הפחתת השימוש, שזה ה-harm reduction שעליו הוא דיבר, בשנים האחרונות אנחנו גם היינו שותפים להכנסת התרופה החדשה, סלינקרו, שמאפשרת להוריד באופן הדרגתי את הכמיהה וגם את הכמות של השתייה. יחד עם משרד הרווחה עשינו פיילוט כזה ואני רוצה לעדכן שהשנה המחלקה שלי הגישה לסל התרופות בקשה להכניס את התרופה הזאת לסל. אני עוד לא יודעת מה - - -

קריאה:

עוד לא קיבלנו.

פאולה רושקה:

השנה הנוכחית.

קריאה:

שכחת אותנו, פאולה, גם אנחנו היינו.  

פאולה רושקה:

בסדר, אתם שותפים, אבל אני אומרת שהשנה הזאת זה חדש. חברת התרופות ניסתה להכניס את זה לסל בפעם הקודמת ולא הצליחה. הפעם הזאת המחלקה שלי לקחה על עצמה לנסות, אני לא יודעת מה יהיו התוצאות.

היו"ר תמר זנדברג:

מה התפיסה שלכם מבחינת גישה, שבעצם טיפול בהתמכרות באופן כללי זה ענף ברפואת פסיכיאטריה ולצורך העניין זה לא חשוב אם סמים, אלכוהול, או פורנו. זה לא חומר, זה יכול להיות גם התנהגות.

פאולה רושקה:

הרי התמכרות היא התמכרות, לא משנה כל כך למה. אמנם יש הבדלים, אם זה סמים כאלה, אבל אנחנו יודעים גם שאדם ש - - -

היו"ר תמר זנדברג:

לי זה נשמע מופרך שביחידה לטיפול בהתמכרויות מטפלים רק בסמים. מה עם התמכרויות אחרות?

פאולה רושקה:

לא. ההתמכרויות האחרות גם התפתחו יותר ויותר והמודעות אליהן זה בשנים האחרונות. אנחנו היינו בהחלט שותפים למשרד הרווחה שהתחילו להכניס את הטיפול בהימורים. הרופאים, שאנחנו בעצם משאילים למשרד הרווחה, או שמממנים עבור משרד הרווחה, עברו הכשרה מיוחדת לטיפול בהימורים. הטיפול בהימורים כולל היום גם טיפול תרופתי. שוב, אותן התרופות לא נמצאות בסל. יש לנו קטץ' מאוד גדול פה, אם הטיפולים התרופתיים לא מאושרים בארץ וחלק מהם לא נמצאים בסל, זו בעיה קשה מאוד. כשהייתי בדיון ב-WHO ב- government strategy על אלכוהול, שאלו אותי מה הבעיה של מדינת ישראל בתחום האלכוהול אמרתי 'אין תרופות'. הם הסתכלו עליי כאילו ירדתי מהירח, לא האמינו שדבר כזה קיים. זו באמת בעיה קשה מאוד ואנחנו נלחמים על זה, כל פעם לנסות לקדם את הנושא. אנחנו מול הרבה מאוד מחסומים, בעיקר מחסומים תקציביים.

לגבי הנושא שהועלה, תרופות מרשם בהתמכרויות אחרות. זה בהחלט נושא מאוד כאוב ומאוד חשוב, גם כן סוג של התמכרות שהיא יותר ויותר עולה ומתפתחת וגם מסתכלת על גילאים שונים, כמו שהוא הזכיר, גיל הזקנה זה יותר תרופות שינה, בנזודיאזפיניות, גיל צעיר זה יותר ריטלין ואולי תרופות מרשם ותרופות הרגעה אחרות. למשל המרפאה של ד"ר שאולי לב-רן, הנושא הזה בעצם התחיל מהמחלקה לטיפול בהתמכרויות, היוזמה. זה שזה לא צלח, חבל מאוד, היוזמה שלנו הייתה כשנסגרה האשפוזית לסמים ביפו לפני מספר שנים היה תקציב בבסיס התקציב של המחלקה עבור אשפוזית. עלתה שאלה מה אנחנו עושים עם זה, צריכים לפתוח עוד אשפוזית לאותו סוג של סמים? אנחנו אמרנו לא, בגלל השינוי שחל בשוק הסמים ובמטופלים וסמים חדשים אין לזה מענה, אנחנו ננסה לבנות תכנית אחרת.

התכנית האחרת הייתה שתהיה מרפאה, כמו שהוא בסוף בנה איכשהו לבד, עבור אנשים שסובלים מהתמכרות לתרופות, סמי פיצוציות, סמים חדשים, ושיהיה שם דגש שיהיה טיפול רפואי בליווי טיפול פסיכו סוציאלי מסוים לפי השיטות החדשות המקובלות. זו הייתה המטרה. מרפאה ומרכז יום. חשבנו לגבי אשפוזית, אם מישהו בכל זאת צריך גמילה, גם בכוח ההשגחה, כי לפעמים הגמילה מהתרופות האלה זה קשה, קבענו שיהיו כמה מחלקות של בית חולים תל השומר שיתנו מענה והצוות האשפוזי, הם יוכלו להתאשפז בתל השומר במסגרת מסוימת. לצערנו מבחינה תקציבית הדבר לא צלח כי בית החולים ביקש תוספת לבניית מרכז מיוחד של 1,500,000 ₪ ומהבחינה התקציבית לא קיבלנו כלום. זה חבל מאוד כי זה מה שהיה צריך.

אני רוצה רק להגיד שבחזון שלנו אנחנו חשבנו שצריך לבנות מרכזים לייעוץ ולטיפול אמבולטורי של תרופות מרשם ושל הסמים החדשים, לפחות בארבעה מחוזות, צפון, מרכז דרום - - -

היו"ר תמר זנדברג:

מרכז דמוי המרפאה בתל השומר?

פאולה רושקה:

קצת יותר מתוגבר, אבל בסגנון הזה. גם לזה אין כסף.

היו"ר תמר זנדברג:

שאלה אחרונה, לגבי הרפורמה בבריאות הנפש. שוב, זה שווה דיון נפרד ואנחנו נעשה דיון כזה, אבל באופן כללי איזה שינוי את מרגישה כיחידה להתמכרויות ברגע שהרפורמה נכנסה לתוקף ובעצם תחום שלם של בריאות הנפש כאילו - - - היה לך קשר קודם עם מערך שירותי בריאות הנפש במשרד הבריאות? האם הוא השתנה?

פאולה רושקה:

קודם כל לגבי אשפוז, אשפוז של תחלואה כפולה זה כן בתוך הרפורמה, זאת אומרת אנשים שצריכים אשפוז פסיכיאטרי ובמקביל יש להם שימוש בחומרים או הם מכורים כן נכנס לרפורמה. זה גם הישג מסוים, כי בהתחלה את כל התחום לא רצו לקבל. הבעייתיות היא יותר בטיפול המרפאתי. אנחנו אומרים גם, המודל האידיאלי זה מודל כמו שאנחנו בנינו למשל באשדוד, או כמו במרפאה של ד"ר אביבה וולף, שזה היה טיפול אינטגרטיבי, שזה כולל צוותים משתי דיסציפלינות שעובדים ביחד לפי מודל אידיאלי, שזה המודל האינטגרטיבי שגם מקובל בחו"ל. עוד פעם, בגלל שזה לא נכנס לרפורמה הקופות לא רוצות לקבל את המודל הזה. מה המציאות מאפשרת? ככה, שעדיין הטיפול בהתמכרויות יהיה במרכזים לטיפול בהתנדבויות והמצב הנפשי אמור להיות מטופל במסגרות של בריאות הנפש, מרפאתיות. פה קיבלתי כבר הרבה מאוד תלונות של כל מיני מטופלים, שברגע שפונים למרפאה לבריאות הנפש לא רוצים לתת להם את המענה הפסיכיאטרי כי טוענים שצריך להיות בטיפול בהתמכרויות. זו בעיה.

בגלל שאלה שתי מסגרות שעובדות במקביל צריך לעשות פה קשרים מאוד הדוקים ביניהם כדי שיהיה אפשרי שאם היועץ הפסיכיאטרי הוא שם יהיה קשר עם הצוות של ההתמכרויות, כדי שאדם יוכל להמשיך את הטיפול שם. או לחילופין היה צריך להוסיף יועץ פסיכיאטרי לפחות בכל אחת מהמסגרות האמבולטוריות שלנו, כדי שלפחות ב-SOS אותו פסיכיאטר יוכל לתת. זה עוד פעם עניין של תקציבים ושל מודלים שונים.

הדבר האחרון שאני רוצה לומר, שהנושא של מזעור הנזקים, זה התחיל במרכזי מתדון. בעצם מרכזי מתדון זה מזעור הנזקים הראשון, שזה התחילה כבר בשנות ה-70, תחילת 80. כך שזה לא קונספט חדש. אנחנו צריכים להרחיב אותו היום ואנחנו בהחלט רוצים ללכת לפי זה, כי זה מה שמתאפשר, במיוחד בנושא אלכוהול.

היו"ר תמר זנדברג:

משרד הרווחה אחרי איתן.

איריס נהרי:

אנחנו אמונים על הטיפול הפסיכו סוציאלי, קודם כל. מזעור נזקים זה גם משהו שאנחנו עוברים איזה שהוא תהליך. כלומר אם באמת בעבר התפיסה של משרד הבריאות הייתה מזעור נזקים, אנחנו ניקיון טוטאלי וכדומה, אני חושבת שכולנו מתקרבים לשינוי בתפיסה. גם אצלנו היום מבחינת מזעור נזקים, מישהו שמגיע אלינו ליחידות לא חייב להיות נקי בהתחלה. יש לו חודשיים בערך להחליט או לרצות להתנקות מהחומרים. קודם כל חשוב להגיד את זה. הרבה פעמים הם מגיעים אלינו לפני אשפוזיות ואז אנחנו מפנים אותם לאשפוזיות והם עוברים אשפוז - - -

היו"ר תמר זנדברג:

מה זה אלינו? את מדברת על מרכזי - - -

איריס נהרי:

אז בואו נתחיל. שירות טיפול בהתמכרויות, יש לנו בערך כ-200 יחידות אמבולטוריות בפריסה ארצית, זאת אומרת שבן אדם מגיע, עובר טיפול פרטני, עובר טיפול קבוצתי, עובר אינטייק בחודש-חודשיים הראשונים, או ועדת אבחון, בודקים ורואים מה המצב. נכון שזה מכוונן התמכרות, התמכרות וניקיון, אבל - - -

היו"ר תמר זנדברג:

סמים, אלכוהול?

איריס נהרי:

סמים, אלכוהול והימורים.

היו"ר תמר זנדברג:

ה-200 מרכזים האלה הם בשיתוף הרשויות המקומיות או שהם נטו משרד הרווחה?

איריס נהרי:

כן, בשיתוף רשויות מקומיות. עוד פעם, אלכוהול זה עמותת אפשר, שהיא מפעילה את המרכזים האלה, או מחלקות הרווחה. זה גם וגם וגם.

קריאה:

זה בית חוסן מה שנקרא?

איריס נהרי:

למשל. לדוגמה, ב-2004, רק אז הצטרפו כל המרכזים של אלכוהול. לפני כן זה היה באגף אחר של משרד הרווחה. אני חייבת גם לציין שיש הבדל, נכון שהתמכרות היא התמכרות היא התמכרות, יש הבדל בין התמכרות לאלכוהול להתמכרות לסמים, כי בהתמכרות לסמים בדרך כלל יש עצירה הרבה לפני. בהתמכרות לאלכוהול, אנחנו יודעים שהרבה פעמים מכורים יכולים לשתות אלכוהול עד גילאים מאוד מבוגרים ולהמשיך לתפקד. בסמים הרבה פעמים, בגלל שמעורבת עבריינות, בגלל שמעורבת המשטרה, בגלל שהרבה פעמים הם מגיעים למצב שהם לא יכולים להמשיך הלאה, אז הרבה פעמים הם נעצרים הרבה לפני אלכוהול.

היו"ר תמר זנדברג:

למה את קוראת לפני? לפני מה.

איריס נהרי:

אם בן אדם שמשתמש בסמים, בהרואין לצורך העניין, הולך ופורץ וגונב ונתפס על ידי המשטרה ומגיע לשירות המבחן ומגיע למשטרה וצריך לעשות איזה שהוא - - - רואים אותו והוא חייב לעבור איזה שהוא שינוי - - -

היו"ר תמר זנדברג:

את מתכוונת, אם אני מתרגמת רגע מה שאת אומרת, שהמוטיבציה להגיע אליהם בסמים היא בדרך כלל מוטיבציה חיצונית, כתוצאה מהפניה של בית משפט או שירות מבחן או משהו מן הסוג הזה.

איריס נהרי:

היא תהיה הרבה לפני בדרך כלל.

היו"ר תמר זנדברג:

ולכן היא תהיה. מה זה לפני?

איריס נהרי:

כי בן אדם יכול להשתמש באלכוהול הרבה מאוד שנים לפני שהוא מגיע למצב שהוא לא יכול יותר לתפקד. זה מה שאני מתכוונת, זה בגדול. גם נכון שמרכזים מטפלים בהתמכרות כהתמכרות, אבל יש שוני פה, יש שוני בתפיסה. אם אנחנו מדברים גם על המרכזים ביחידות אנחנו יכולים להבין, יש גם שוני בין הטיפול בנערים לבין צעירים, לבין מבוגרים, לבין נשים. זאת אומרת אנחנו בתור שירות למשל נהיה הרבה יותר סובלניים לשימוש בסמים לנערים, אנחנו גם לא נדבר על התמכרויות בהתחלה עם נערים, אנחנו יותר נחזר, אנחנו יותר נאתר, אנחנו יותר ניישם, נלך איתם, ניתן להם חצי שנה זמן, עם נפילות ועם חזרות. זה אחרת. זאת אומרת מבחינת הגמילה, הניקיון הוא שונה בין כל האוכלוסיות. זה קודם כל אני חייבת להגיד.

היו"ר תמר זנדברג:

כמה מטופלים או כמה אנשים נמצאים כרגע בטיפול אותם 200 מרכזים?

איריס נהרי:

עוד לא סיימתי, יש לנו 200 יחידות מרכזיות, יש לנו 16 מרכזי יום, שזה שונה, ויש לנו 13 מסגרות פנימייתיות שלצידם יש הוסטלים, יש לנו שתי דירות מעבר של נשים ושתי דירות של צעירים בתל אביב. זה בגדול הרצף הטיפולי.

דיברנו על סובוטקס במסגרות פנימייתיות. קודם כל יש לנו מסגרת אחת, שיש איזה שהוא פיילוט בקרית שלמה של מטופלי סובוטקס, עם המורכבות. אנחנו לומדים את זה כי זה מורכב. אני חושבת שיש הבדל בין מטופל שנופל ומשתמש בחומרים וחוזר ליחידה האמבולטורית או למרכז יום לבין מטופל שחוזר למסגרת הפנימייתית של 24/7 ויש עוד 40, 60, 80, מטופלים. מהנראות, מההליך הטיפולי, אז יש הבדל וצריך גם את זה לשקול.

מבחינת מטופלים יש לנו כ-13,000 מטופלים על כל הרצף. בגדול, גם מבחינת לאפיין ולאבחן מי זה, יש, עוד פעם אני אומרת, התמכרויות, שימוש לרעה, על הרצף, שאת זה גם צריך לקחת בחשבון. כ-80% גברים, 20% נשים, שזה גם מעלה שאלות לגבי האיתור של הנשים. בני נוער, יש לנו יחידות איתור שמנסות לאתר את הנערים, מגיעות לרחוב, מחפשות אותן עם השימוש באלכוהול.

היו"ר תמר זנדברג:

הטיפול במרכזים, אני לא מדברת על ההוסטלים ועל האשפוזיות, לא על המסגרות הפנימייתיות, אלא על מרכזי יום ומטה.

איריס נהרי:

יחידות אמבולטוריות.

היו"ר תמר זנדברג:

מה המענה הטיפולי שאתם מציעים שם? יש רופאים? יש פסיכיאטרים? איזה סוג של צוות פוגש שם את המטופלים?

איריס נהרי:

אז קודם כל, עוד פעם, במרכזי אלכוהול יהיה גם רופא, בדרך כלל פסיכיאטר, בחלקיות משרה, אבל הוא יהיה והוא ייתן מענה. ביחידות האמבולטוריות אין לנו וזה חסר, גם עם האוכלוסיות שמשתנות.

היו"ר תמר זנדברג:

אז מה עושים?

איריס נהרי:

עוד פעם, המסגרות של המטופלים של תחלואה כפולה, אנחנו חייבים שיהיה גם את המרפאה לבריאות הנפש, וזה לא תמיד קל ולא תמיד פשוט, בלשון המעטה.

שאול לב-רן:

רק תסלחו לי, אני מתערב רק כדי להגיד שיושבים כאן שני נציגים שמאוד משמעותיים לעניין כי הרשות כרגע פותחים איתנו איזה שהוא מבצע, שכל החבר'ה האלה יכולים להיות מופנים אלינו לייעוץ פסיכיאטרי.

איריס נהרי:

נכון, אחר כך תספרו עליו, באמת. אבל זה - - -

איתן גורני:

גנבת לי את המילים מהפה.

היו"ר תמר זנדברג:

אתה אחריה.

איריס נהרי:

קודם כל אני מאוד שמחה על שיתוף הפעולה הזה וזה מאוד חשוב, זו התחלה, זה ללא נוער וזה ללא צפון ודרום, אבל זו התחלה וזה מעולה. זה טוב, אנחנו צריכים את זה, זה קודם כל.

היו"ר תמר זנדברג:

יש לך משהו להוסיף?

איריס נהרי:

עוד משהו אחד, אחרון. בתחלואה כפולים, אנחנו מטפלים במטופלי סובוטקס, שזה גם ראוי שעוד נבנה שיתופי פעולה ונרחיב את זה. מבחינת משרד הבריאות ובעיה שיש לנו זה האשפוזיות של תחלואה כפולה, שאנשים נמצאים שם בתור. יש את האשפוזית בבאר שבע שהיא אשפוזית מאוד טובה, אין ספק, ומטופלים שלנו מגיעים לשם, היא אשפוזית יחידה של תחלואה כפולה.

קריאה:

15 מיטות וההמתנה שם עומדת על חודש.

איריס נהרי:

המתנה, וגם עוד משהו שבעיניי חסר זה אשפוזיות של חירום, של לקלוט אנשים של חירום, שזה מאוד חשוב. נשים עכשיו יש, אבל תחלואה כפולה וחירום זה משהו שחסר.

ספיבק פבל:

שאלה, כמה יש לכם במסגרת לסובוקסון? אמרת שיש לכם פיילוט.

איריס נהרי:

יש פיילוט, לעד 10 מטופלים. אנחנו לומדים את זה.

היו"ר תמר זנדברג:

בבקשה, איתן גורני, הרשות למלחמה בסמים.

איתן גורני:

תדבר סוזן, סוזן היא מחליפה של ד"ר חיים מל שהיה שנים רבות ראש אגף טיפול ושיקום ברשות וכעת הוא פרש לגמלאות, הוא עבד הרבה מאוד עם ד"ר - - -

אני רוצה בשני נושאים להתייחס, האחד זה הנושא של נתונים. הייתה לנו בעיה קשה מאוד של איחוד נתונים של כל הגופים, לכל אחד מהגופים היו הנתונים שלו אבל הנתונים לא התחברו. זאת אומרת אם מישהו היה בטיפול של הרווחה ושל הבריאות, אז לא יכלו לדעת אם זה גם וגם או זה מצטבר. שנים רבות ניסינו להקים מאגר, על פי החוק שלנו אנחנו אחראים לזה, לא הצלחנו ולא חשוב למה לא הצלחנו. אבל דווקא בשנתיים שלוש האחרונות התחלנו בהקמת מאגר מידע לאומי, אנחנו מסתייעים בהקמת מרכז המידע בקבוצת פומפידו באירופה, כאשר המאגר שלנו בנוי לפי אותם עקרונות של המאגרים באירופה וגם יוכל לקבל ולתת מעין נתונים כלליים על כל הדברים. אני מוכרח לציין, אל"ף, שיש שיתוף פעולה נהדר של כל הגורמים שיושבים כאן, וכולם יושבים באותה ועדה שעוסקת בבניית המאגר - - -

היו"ר תמר זנדברג:

לא הבנתי מאגר של מה, איזה סוג מידע יש שם?

איתן גורני:

כל המידע, מה שהם אמרו אצלם ומה שאמרו אצלם.

היו"ר תמר זנדברג:

אבל יש מידע - - -

איתן גורני:

המידע יהיה מספרי, לא אישי.

היו"ר תמר זנדברג:

לא יהיה שם את התיקים הרפואיים.

איתן גורני:

לא לא.

היו"ר תמר זנדברג:

נרגעתי.

איתן גורני:

נרגעת. זה דבר אחד. זה חשוב. מחר ומחרתיים יש אצלנו כנס שני של מדינות אירופה ובתנאים הנוכחיים באו קבוצות של אנשים מאירופה, מכל ארצות אירופה ואנחנו יושבים יחד עם משרדי הממשלה שיושבים כאן ודנים בהמשך הפיתוח של אותו מאגר.

הנושא של מזעור נזקים לא זר לנו ולא היה זר לנו אף פעם. אני רוצה לציין שאת המחלקה הראשונה בבאר שבע של תחלואה כפולה הרשות הקימה. כשאני אומר רשות זה עם המשרדים האחרים. אז היה כמובן משרד הבריאות, אבל במימון רציני מאוד של הרשות וגם בעבודה מקצועית של הרשות יחד עם משרד הבריאות. כל הנושאים של הכנסת המתדון ואחר כך הסובוטקס והסובוקסון, אז הרשות סייעה בהכנסת החומרים, במיוחד הכנסת החומרים לשירות בתי הסוהר שאנחנו ממש קנינו עבורם את החומרים, דאגנו למגוון שיטות של טיפול שסוזן תדבר עליהן, במסגרת הזאת סייענו רבות ליוזמה של עומרי בהקמת כפר איזון, שמטפל בסוג של נפגעים שהם יותר בתחום הפסיכיאטרי, המקומות המיוחדים לנשים, הקהילה הטיפולית שהקמנו, ממש הרשות הקימה בחיפה ועברה כעת למשרד הרווחה.

זה שאני הזמנתי את הוועדה לבקר במקומות שלנו, להיות בתחנה המרכזית בתל אביב, ששם יחד עם משרד הבריאות, יחד עם משרד הרווחה, יחד עם עיריית תל אביב, הקמנו מרפאת מתדון, מרפאת סובוטקס ובאמצע ביניהן בסנדוויץ' מועדון חברתי שהמטופלים, במקום להסתובב ברחובות, יכולים לשבת עד שתיים, לקרוא ספרים, לשחק משחקים, יש שם קורסים שנותנים להם, עושים להם מסיבות, לוקחים אותם לטיולים וזה, שוב פעם, אני רוצה נורא להדגיש את הנושא של שיתוף פעולה. הרשות לא עובדת לבד, אנחנו עובדים ביחד עם המשרדים והם עובדים ביחד איתנו, אבל אנחנו הרבה פעמים הקטליזאטור שדוחף קדימה או יחד. למשל דיברנו על הנושא של שימוש יתר  באופיאטים, זה נושא שאנחנו עם משרד הבריאות רוצים להתלבש עליו בשנה הבאה. על הנושא של שתיית אלכוהול על ידי נשים בהריון, אנחנו גם רוצים להתלבש בשנה הבאה. ושוב, זה לא לבד, זה אנחנו משרד הבריאות, אנחנו ומשרד הרווחה, אנחנו והצבא. זה מה שהיה לי להגיד ועזרת לי.

היו"ר תמר זנדברג:

האם יש לכם כוונה, אולי תתייחסי לזה את בדברים שלך, להרחיב קצת את הספקטרום הטיפולי, גם מבחינת האוכלוסייה וגם מבחינת סוג הטיפול? כי מה שתיארתם עכשיו מבורך, מצוין, זה מיועד לפלח אוכלוסייה שהוא כרגע נופל בתוך ה-11% שדיברנו עליהם. כלומר אנשים שההתמכרות היא גורם מרכזי בחייהם והיא מכניעה אותם, היא מניעה אותם ואם יורשה לי רגע אמירה שאני לא חותמת עליה מבחינה מדעית, תקנו אותי, אנשי המדע והמחקר, היא גם מתלווה לעוד כל מיני אירועי חיים, גם סוציו אקונומיים, גם רפואיים וכו', ובאמת הכול ביחד מוביל אותנו לאיזה שהוא קצה תחתון בסקאלה. אלה אות ם11% שכל המענה הטיפולי של הבריאות ושל הרווחה ושל העיריות ושל הרשות מופנה לשם. זה מאוד מאוד חשוב, אני סוציאליסטית בתפיסת העולם שלי, צריך תמיד להתחיל מלמטה, אבל יש עוד רצף גדול שנוגע להמון המון חלקים באוכלוסייה שהוא תפקודי רוב הזמן ואם הוא מגיע לחוסר תפקוד זה ממש ממש אחרי הרבה מאוד זמן שהיה אפשר לטפל בו במשך כל הזמן הזה. האם יש לכם איזה שהיא מחשבה לפתח מענה לפלח הזה?

סוזן בן עזרא:

הספקטרום הזה הוא באמת ספקטרום רחב שאנחנו תמיד שמחים לתת מענה, ואני רוצה להגיד שאני שמחה על הדיון היום, אני דיברתי עם שאולי לפני כן, מעבר לשיחות הארוכות שלי עם עדי, ואני מכירה את העשייה גם במרפאות הפרטיות וגם בציבוריות, לגבי החוסרים והפערים שנמצאים כרגע. אני אפתח ואומר שאני שמחה על הדיון, אני כן אשמח לקחת אותו בחזרה לוועדת טיפול ושיקום אצלנו ברשות, וכן, כמו שבעבר משם יצאו ועדות מקצועיות שהוציאו מסמכי מדיניות, שהוציאו אמירות על רצף הטיפול בין המשרדים השונים, בהחלט עם כל השותפים שלנו שיושבים כאן היום אנחנו נשמח לקחת את זה אל הוועדה הבאה ולהתחיל שם את הדיון המקצועי שיכלול את הנתונים, שיכלול את הספירות, שיכלול את כל הדברים האלה.

כן חשוב להגיד שאנחנו נכנסים כל הזמן ברווחים האלה, כולל הסיוע שלנו בתחלואה כפולה, שכרגע משולבים כשמונה מדריכים מכורים נקיים בתוך בתי החולים הפסיכיאטריים. רק חדש מאתמול, אנחנו נכניס את - - - בחודש הקרוב לעבודה שוב.

שיקום תעסוקתי, השלמת הטיפול שעדי דיברה עליה, זה משהו שאנחנו בהחלט מגבים. השנה נכנסנו לעשרה יישובים ביחד עם משרד הרווחה, ליחידות שלהן יש קבוצות מאותרות שיתחילו עבודה של שיקום תעסוקתי, כולל תחלואה כפולה. הפעם זה באשדוד, לדוגמה, אז אנחנו גם נכנסים לתוך הדברים האלה של ההשלמות.

יש את בית לוינסקי, הבית שעוזר למכורים פעילים בתוך התחנה, מעבר למרכז שדיבר עליו איתן. שם יש לנו עובד שביום יום נמצא בתחנה, מסייע לאנשים בחירום. אותם דיירי רחוב, מרמת מקלחת, שיח, אוכל, ועד לרמת, אם הם מעוניינים בטיפול, אז הפניות בחירום ואפילו מימון של כניסה ראשונית לתוך המסגרות. אמנם זה אותן המסגרות שמחייבות את הניקיון הטוטאלי, אבל בהחלט זה חלק מהליווי גם של מכורים פעילים, כולל את פרויקט יזהר ביחד עם משרד הבריאות במחלקה לשחפת ואיידס, שאנחנו מפעילים חמש תחנות ביחד להחלפת מזרקים, שם מגיעים מכורים משתמשים שבהם אנחנו מנסים למזער את נזקי התחלואה וההידבקות.

היו"ר תמר זנדברג:

אני שואלת על הכוונה ואני יודעת ש - - -

סוזן בן עזרא:

הכוונה קיימת - - -

היו"ר תמר זנדברג:

לא, שנייה. אני שואלת על כוונה, גם כל מה שענית, ברורה לי הגישה שגם למכורים המטופלים היום הגישה הזו של הכול או כלום לעומת מזעור נזקים היא מאוד רלוונטית ומאוד אפקטיבית, יכולה להיות, אבל יש לנו עוד ספקטרום שלם של אנשים, של אוכלוסייה, שהם לא יגיעו למרכזים האלה, כי הם אנשים בקהילה, הם אנשים עובדים, הם אנשים שאולי אולי חלקם בסוף יגיעו, אם הם מאוד מאוד יידרדרו לשימוש, זה מן הסתם יהיה אחרי שהם אולי יאבדו את המשפחה שלהם, יירדו מנכסיהם ועוד כל מיני דברים, אבל בדרך לשם יש כל כך הרבה מקומות שאפשר לטפל בהתמכרות הזו בגישה מתונה. כמו שאני יכולה להתאשפז במחלקה אונקולוגית או פנימית אם עברתי איזה אירוע, אבל אני גם יכולה ללכת לרופא ולקבל טיפול במסגרת החיים הרגילים שלי. שם יש לכם איזה שהיא מחשבה?

סוזן בן עזרא:

בזה פתחתי, שאני בהחלט מזמינה את הישיבה הקרובה של ועדת איתור ושיקום, עם כל שותפינו כאן, ללכת למקום הזה. עם זה פתחתי.

היו"ר תמר זנדברג:

המרפאה של ד"ר לב-רן היא שותפה?

סוזן בן עזרא:

היא מוכרת, היא שותפה מלאה.

שאול לב-רן:

היא מוכרת מתחילת הדרך, הרשות בהחלט תורמת את חלקה. הסכומים שאנחנו צריכים הם ליגה אחרת. אני ודאי לא אעיד על עיסתי, ואני כרגע במבוכה של להגיד דברי שבח למרפאה עצמה, לא צריך להמציא את הגלגל מחדש. המודל שלנו קיים והוא עובד. אנחנו 17 אנשי צוות, באים אליי רופאים מרמב"ם כדי להתלמד. אם רוצים להקים עוד דברים כאלה צריך תקציבים ואפשר. חושבים שמישהו אחר יכול לעשות את זה יותר טוב, גם בסדר, אבל אני לא חושב שאנחנו צריכים לבלות שלוש שנים בלדבר. אנחנו מדברים על משהו שחי, קיים, אפשר לפתח עוד כמוהו, המודל קיים, אני אשמח לתת ממרצי חינם אין כסף. אני רואה אנשים שאנחנו מצילים חיים, אנשים לא היו פונים למסגרות אחרות, הם פונים רק כי זו מסגרת נורמטיבית בתוך מקום נורמטיבי לגמרי. לא הייתי רוצה לשבת כאן בעוד שלוש שנים ולנהל את אותה ישיבה, זו האמת לאמיתה.

היו"ר תמר זנדברג:

תודה רבה.

בבקשה, שמך ותפקיד.

אביבה וולף:

אביבה וולף, אני פסיכיאטרית, אני מנהלת את המערך להתמכרויות במרכז קהילתי בריאות הנפש יפו. בפועל אני מנהלת את יסעור, שזו יחידה של מתדון, סובוטקס, סובוקסון ביפו ואת היחידה של התחלואה הכפולה שהקמתי לפני ארבע שנים, בדרך נס, שזה היום מרפאה ומרכז יום.

קודם כל אני רוצה להמשיך את שאולי. פעם ראשונה, אני לא יודעת אם זה פוליטיקלי קורקט, נכון פוליטית וכל זה, אבל פעם ראשונה שאני יושבת בוועדה ואני מרגישה טוב, שאני רואה שיש עתיד. כי ישבתי גם לפני שלוש שנים בשיח הזה ואני נמצאת רק במקום יותר גרוע. אז קודם כל אני חושבת שזה היה מדויק ונכון, כל מה ששאולי העביר פה, אני מתחברת לזה במאה אחוז, אין בכלל שאלה לגבי זה.

אני רוצה גם בהזדמנות זו באמת להודות לרשות. אנחנו התחלנו מאין מאין, גם היחידה, אנחנו נורא מזדהים בעניין הזה, סגרו את האשפוזית, לי זה יצא טוב, גם חשבתי שזה רעיון טוב, ואת התקציבים האלה אני לקחתי. כשהעברנו את התקנים והקמנו יחידה לתחלואה כפולה לפני ארבע שנים, כשאמרתי שיש כאלה מטופלים, אמרו לי שאני צריכה טיפול. למזלי בימים ההם ד"ר יהודה ברוך ותהילה, שהיא המנהלת האדמיניסטרטיבית, אמרה 'את יודעת מה? לכי על זה' וחיים אמר 'בואי נראה מה יהיה'. ולקחו בית מרקחת ושמו קירות דיקט, אנחנו נמצאים עד היום ב-30 המטר האלה, ואמרנו בוא נראה מה יהיה ופתחנו ואחרי שלושה חודשים ומאז זה קורס. זה התחיל באוכלוסיות קצה. כולם דיברו על כמה יש להם ויש להם, אני כמה אין לי.

היו"ר תמר זנדברג:

המרפאה שלך היום היא מרפאה פרטית?

אביבה וולף:

לא, ציבורית. זה של משרד הבריאות. שייכתי את עצמי לפסיכיאטריה בעניין של התחלואה הכפולה, כי בעצם - - -

היו"ר תמר זנדברג:

הבנתי, ובגלל זה הרפורמה לא - - - נשארת משרד הבריאות.

אביבה וולף:

כן. זה שנים של ריצות. אין לנו בעיה עם הקופות בגלל שהם הבינו, הם הגיעו הרבה פעמים לראות את התופעה והתרשמו שעדיף שייתנו טופס 17 ויהיה להם שקט, אז אין בעיה ברמה הזו. כשהם ראו את המקום, שזה חלל של 30 מטר, אז הם אמרו לי 'איך יכול להיות שזה לא כל הבניין? הרי יש כל כך הרבה מטופלים', אמרתי 'גם אני לא יודעת', במיוחד שאני גם מקבלת טופס 17. אז ככה זה.

היו"ר תמר זנדברג:

אצלך יש רק טיפול - - -

אביבה וולף:

אצלי יש טיפול אמבולטורי בלבד, שזה טיפול מאוד מיוחד. זה התחיל באוכלוסיות קצה עם הרשות, עם התחנה המרכזית והזנות וההומלסים וכל מקרי הקצה שהיינו יוצאים לשטח ומטפלים בהם, ממש . התחילו לראות קצת נסים ולאט לאט זה גדל. פתחנו את זה לרווחה, שנים לפני ארבע שנים. ככה אמרנו, מתוך מחשבה שיש פסיכיאטריה בהתמכרויות והתחילו להגיע המוני מטופלים לעבור אבחונים. אז גם לא היה טופס 17, אז בכלל לא הייתה בעיה ונוצרה מעין מרפאה. כל היחידה הזו קמה ממש מהשטח.

יש את הפרויקט של סלעית, שזה כל העניין של הנשים. אני עובדת איתם עוד מימי האשפוזית, אני מ-2007 עושה שם אבחונים ומעקבים ועד היום, היחידה ממשיכים את כל העניין הזה. רואים תוצאות, שזה מדהים, אין שאלה בכלל בעניין הזה. עלם, כל אלה. החבר'ה של התחלואה הכפולה במרכז יום, לקחנו את המטופלים שאף אחד לא רוצה, כלומר סכיזופרניה, מניה דפרסיה, אנשים של 30 אשפוזים. אני מדברת פה, שזה לא חבר'ה של הרואין, אלה חבר'ה של קנביס רפואי וחגיגת וסמי פיצוצייה כאלה או אחרים, שזה פסיכיאטריה נטו, אין בכלל שאלה. קופת חולים כללית, שזה הכי קשה בעיניי, כשהיא שאלה אותי כמה זמן מרכז יום ואמרתי שנה, הם לא האמינו, כי אין דבר כזה שנה לתקצב, אמרתי לה 'אי אפשר אחרת, ניסיתי', אמרו, 'את יודעת מה? בואי נחשוב איך אנחנו פותרים את הבעיה הזו', כי זו באמת אוכלוסייה מאוד מאוד קשה, שהיא לא מגיעה למקומות היפים יותר.

היו"ר תמר זנדברג:

כמה מטופלים?

אביבה וולף:

לצערי הרב זה רק בגלל שזה טכני, זה לא ייאמן, אז במרכז יום, כי אין לי פיזית מקום, יש 10 מטופלים, שזה ארצי. כל מי שרוצה ויכול להגיע מגיע. והמרפאה, בעצם ב-30 מטר האלה, כשאלה הולכים אנחנו הופכים את זה למרפאה, אותם אנשים נשארים וממשיכים לעשות אבחונים ומעקבים, אז יש לנו, אם אנחנו סוחבים לאחרי צהריים וכל מיני ואריאציות כאלה, 8 שעות בחודש, שזו בדיחה. בכל מקום אני אומרת, 'תנו לי חדרים', לא רוצה כסף, חדרים, ואנחנו מעלים את זה.

היו"ר תמר זנדברג:

יש לך המתנה?

אביבה וולף:

יש לי המתנה, אבל אני לא סופרת את זה יותר מדי. זה כמו שאני שומעת שלאשפוזית יש המתנה חודש, זה משעשע, כי הם לא המתינו, כי הם חזרו אלוהים יודע לאן. אז אין המתנה לאנשים האלה, אתה צריך לקבל אותם מיד.

היו"ר תמר זנדברג:

זה מה שאני שואלת, מבין ה-10, אני מנסה - - -

אביבה וולף:

זה מי שתופס מקום ראשון.

קריאה:

בתחום שלנו המתנה זה דבר זמני מאוד.    

אביבה וולף:

יש מקום הוא נכנס.

היו"ר תמר זנדברג:

אני מנסה להעריך את הפער בין הקיים לבין הצורך. אני מניחה שגם בעולם זה היה צריך לעשות reaching out, היה צריך לפנות החוצה ולגייס - - -

קריאה:

מכירים, כבר אין צורך.

היו"ר תמר זנדברג:

אז מה הפער? נגיד כמה היית צריכה?

אביבה וולף:

כאלה אני יכולה מאות. הסיפור של הרווחה עם שאולי, שזה מדהים ששאולי לוקח את זה, אבל אני הייתי בסרט הזה, אתה פותח את הדלת זה רוח פרצים, וזה רק תל אביב.

שאול לב-רן:

הורידה לי את המוטיבציה בן רגע.

אביבה וולף:

לא, אתה תלמד, יש שם דברים מדהימים, אבל זה מאות של אנשים. ושלא לדבר על הנורמטיביים, של משככי הכאב ששאולי הביא. יש לי כביכול את האופציה, כי אני יכולה לתת סובוקסון ביסעור, שהולך להיסגר כנראה עוד כמה חודשים, אבל זה משהו אחר - - -

קריאה:

אני מקווה שלא.

אביבה וולף:

אנחנו מקווים שלוש שנים שזה לא ייסגר, ביוני זה ייסגר. הנה אני אומרת את זה, כי זה לא הולך לשום מקום לפי דעתי, אבל זה דיון אחר, אז אני לא יכולה אפילו לקבל אותם שם. את תראי, אתם באמת מוזמנים לראות, לא ראיתם דברים כאלה אף פעם.

היו"ר תמר זנדברג:

אנחנו נבוא, נעשה סיור של הוועדה.

אביבה וולף:

אין סיכוי, אין סיכוי שבן אדם נורמטיבי לא מסטול רצח ייכנס לשם. זה בלתי אפשרי. והכמויות, ה-17% זה עוד בעדינות, הרי אנחנו יודעים בשטח שזה הרבה הרבה מעבר לזה. כולנו מתפרנסים בפרטי ואף אחד מאיתנו ממש לא מתלהב מזה. אני את הפרטי שלי מורידה לרצפה בגלל שאני כל הזמן צריכה - - - יש כל כך הרבה דברים שצריך לעשות. אז לכולם יש הכול, אבל בפועל אני חושבת ששנינו צועקים שנים שיש חסרים מטורפים.

אתה יודע, מזעור נזקים זה מילה מאוד יפה, זה אנשים מתים לנו בין הידיים ברחובות. אני רואה את זה, אני מסתובבת הרבה בשטח, אני לא מאלה שיושבים במשרד, אני מכירה את האנשים, סיפורים מפה ועד להודעה חדשה. היום בבוקר קיבלתי טלפון מלוינסקי, מהניידת, שהם כולם מרוגשים, איך הצלחנו להעמיד על הרגליים מישהי ש-15 שנה הזריקה ברחובות, תלשה את השיער, ירד לה דם ולא הסכימה להתפנות. היא כבר נקייה שלושה חודשים והיא במרכז יום, יחד עם סלעית.

זה כל הזמן, אבל זה הכול על בסיס חברי וזה לא רציני בכלל. בעיניי זו שערורייה כל הסיפור הזה ואני מקווה שבאמת מפה תצא תורה, כי כבר - - - ושאולי, תודה רבה על ה - - -

היו"ר תמר זנדברג:

עכשיו אנחנו נעשה התייחסויות ממש ממש קצרות. לדעתי המצב די ברור, אני רוצה לחתור לסיכום כדי שנצא מפה עם משהו. עכשיו ברמה של דקה וחצי התייחסות, במרתון כזה. בבקשה, עומרי.

עומרי פריש:

אני עובד עם שאולי המון בהמון שיתופי פעולה. אני חושב שבשנים האחרונות יש שינוי מאוד משמעותי בסוגי הסמים ולכן שינוי מאוד משמעותי בסוג הנפגעים. אני חושב שה- reaching out הכי טוב בשביל להעלות את ה-11%, לא יודע לכמה, אפילו עשיתי חשבון בראש, גם אם הוא יעלה ל-16%-17% זה כבר פי אחד וחצי יותר טוב, זה גם מצוין. זה פשוט לייצר בשטח יותר פתרונות חדשניים. הם כבר יבואו לשם. זאת אומרת לא צריך להתחיל להסתובב ברחובות תל אביב, במרכאות, עם מגפון כדי לגייס אותם, צריך לייצר יותר פתרונות ויוזמות חדשים שלא מותאמים ל - - - אז ה-11% יעלה מעצמו.

דבר נוסף, לאור שינוי הסמים, כיוון שחלק מאוד גדול הוא תחלואה כפולה, זה מחייב איזה שהוא שיתוף פעולה בין משרד הרווחה למשרד הבריאות, לא ברמה האישית, זה תמיד קורה, שהוא מורכב. בכלל במדינת ישראל חיבור בין שני משרדי ממשלה הוא מורכב, הוא מסובך. יש מדינות שבהן זה משרד אחד, אז שם הרבה יותר פשוט. כיוון שהשוק של תחלואה כפולה הולך וגדל, הולך וגדל, משהו בשיתוף הפעולה בין שני המשרדים האלה ברמה המאוד יומיומית, צריך למצוא את הדרך לעשות את זה. לפחות ממי שאני דיברתי, ממובילי הרפורמה וסמנכ"לי קופות חולים למיניהן, זה תפוח חם שאף אחד לא רוצה להתעסק איתו. הבנתי מהם דבר מאוד פשוט, בשנתיים הקרובות ידברו ידברו ידברו, אף אחד מהם לא ייקח על עצמו את התחלואה הכפולה. בעוד שנתיים, כשהם יעשו לעצמם בדיקת נזקים ותועלות, כמה הרוויחו וכמה הפסידו מהרפורמה, הם יהיו מוכנים להתחיל לשקול פיילוט כזה או פיילוט כזה. בשנתיים האלה הם לא ייגעו בזה.

אילן טל:

לי קוראים אילן טל, אני פסיכיאטר ואני כרגע מייצג את האיגוד הישראלי לרפואה וטיפול בהתמכרויות. אני רוצה לחדד רק משהו אחד ששאולי אמר, אני חושב שאי אפשר לעשות שום מהלך בלי המקביל התקשורתי חינוכי שלו. בתוך התקשורת ובתוך גם בתי ספר לרפואה סמים זה רע, התמכרות זה רע. אנחנו הרופאים שומעים אותו דבר, גם פסיכיאטרים לא רוצים לגעת בזה ורוצים להוציא את זה החוצה, אל מעבר לדלת. גם המסרים שמועברים מהגופים שמתעסקים הם מסרים שחור לבן ואי אפשר לשבת מול בן נוער שאומר 'אבל כולם משתמשים'. צריך גם חשיבה אחרת לגבי איך מתקשרים את זה באוכלוסייה הכללית. הם כבר יגיעו, הבינוניים האלה, אם נתקשר להם את זה אחרת, הם יגיעו לבד ואז אנחנו נפתח שירותים כי לא תהיה ברירה. כרגע, כשזה כל כך דיכוטומי - - -

היו"ר תמר זנדברג:

אתה אומר שהציבור יעלה עם קלשונים על המשרד, אז נפתח.

אילן טל:

לא, הציבור יגיע לרופא ויגיד לו 'תקשיב, אני לא מכור לאלכוהול', למרות שהוא מכור, 'לא מכור לאלכוהול ואתה יודע מה, אני קם בבוקר ואני לא זוכר מה היה בלילה, זה נראה לי לא מתאים'. אבל עכשיו הוא לא יגיד את זה בחיים, כי אז הרופא יגיד לו 'יו, אתה משוגע, אתה יודע איפה? בתל השומר שם בסוף או ביפו באיזה מקום קטן, תיכנס לשם ושם יטפלו בך'.

ספיבק פבל:

ד"ר ספיבק, ראש ענף נרקולוגיה בשב"ס. אנחנו עוסקים בעצם באוכלוסייה עבריינית ולא נורמטיבית, אבל חלק מהאוכלוסייה באה אלינו מהחברה שאותה אוכלוסייה הייתה נורמטיבית בשלב מסוים וחלק מהסיבות שהם הפכו להיות עבריינים זה זה שלא מצאו פתרונות לבעיית ההתמכרות שלהם. הפתרונות מצומצמים ואני שמח מאוד על פתיחת המרפאה של ד"ר לב-רן והלוואי שאנחנו נקבל עוד מקומות כאלה, שהאוכלוסייה הנורמטיבית תקבל את המענה ההולם והמתאים לכל אחד לפי שלב ההתמכרות שלהם. כי התמכרות נוצרת ומתקדמת בשלבים ומגיעים לשלב בכלל שהוא מתחיל להיות חולה, כמו שד"ר לב-רן, חולה כרוני והוא צריך טיפול מתמשך, טיפול רפואי כרוני. זה מזעור הנזקים שאנחנו מדברים עליו.

אני לא סתם שאלתי כמה יש בקהילה הטיפולית מטופלי סובוקסון. אחת מהאופציות זה להרחיב את הניסיון, שהוא מאוד מבורך, להרחיב את מספר המטופלים או קהילות בכלל שהם יהיו משולבים עם טיפול רפואי ממושך. זה מה שאין היום, כמעט ואין. זה מה שיחזיק אותם וייתן מענה לאותה אוכלוסייה שהיא לא מסוגלת להיגמל. לא צריך להתבייש, יש אוכלוסייה של מכורים שלא מסוגלת להיגמל. הצפי שלו, או שהם ישתמשו, יידרדרו וייכנסו אלינו, או שהם יקבלו את הטיפול המתאים להם.

היו"ר תמר זנדברג:

תודה. בשב"ס, יש לכם איזה שהיא הערכה כמה מהאסירים שמוחזקים אצלכם בכל רגע נתון, או לאורך תקופת זמן, הם מכורים?

ספיבק פבל:

יש לנו הערכה שקרוב ל-35% מכלל האסירים הפליליים הם מכורים לסמים. זה לא הערכה, אלה נתונים של סקר אפידמיולוגי.

קריאה:

לא משתמשים, מכורים.

ספיבק פבל:

מכורים. המשתמשים זה קרוב ל-50%.

היו"ר תמר זנדברג:

יש לך הערכה, או אתם יודעים, לפי אותו סקר, כמה נכנסים מכורים וכמה יוצאים?

ספיבק פבל:

לא. אפשר לומר שמי שנכנס מתוך המכורים, כ-50% נקלטים במסגרות טיפוליות אצלנו, כולל דרך אגב קרוב ל-600 מטופלים בטיפול רפואי ממושך.

היו"ר תמר זנדברג:

מבין אלה שנכנסים מכורים.

ספיבק פבל:

כן.

היו"ר תמר זנדברג:

אבל כמה נכנסים מכורים מכלל הנכנסים? כמה מכורים ביום שהם נכנסים לתקופה בכלא?

ספיבק פבל:

קשה לנו לומר כמה בעת הכניסה, כי הסקר התמקד במי שהיה כבר תקופה מסוימת בכלא וקשה לומר. אנחנו יכולים לומר בוודאות שמי שמתמכר בתוך הכלא, השיעור הזה ירד במשך 10-15 השנים האחרונות. מי שמתנסה לראשונה בכלא בשימוש בסמים, זה היום בסביבות 9% לפי אותו סקר. לכן מרבית המכורים שמגיעים הם מגיעים כבר מכורים מבחוץ.

היו"ר תמר זנדברג:

אוקיי. תודה.

עוד מישהו? אחרונה.

אודליה כלף:

אני עובדת עם שאולי, אני מהמרפאה. אחד הדברים שרציתי להגיד זה שאני קצת שונה אולי, כי אני מגיעה מכל העולמות. אני הייתי בקהילה טיפולית, אחר כך ביחידה לטיפול בהתמכרויות, אחר כך עברתי למרפאה. אני רוצה להגיד שקודם כל מאוד קשה להבין את השפות של העולמות האלה, למי שנמצא בתוך העולם שלו. זאת אומרת איריס, שמדברת על האוכלוסייה של הרווחה, שזה באמת אוכלוסייה שהיא שונה מאוד, הדלתות סגורות לאנשים שמגיעים למשל למרפאה שלנו, אין סיכוי שהם יגיעו למקום כמו שהמרכזים האלה מטפלים בהם. אני באמת רואה אלמנטים של בושה ושל תסכול ושל קושי שאין שום נגישות ואני חושבת שהרבה מההתחלה של כל התהליך הזה זה קודם כל להבין את השפה של כל אחד. אני יודעת שלפחות בהתחלה שלי, במרפאה, שאני באה מעולם הקהילה הטיפולית וביחידות, וכל פעם עברתי איזה שהוא אנטגוניזם כשעברתי מעולם לעולם, רמת הנוקשות הולכת ויורדת וצריכה להיפתח איזה שהיא גמישות מחשבתית, בטח כשמדובר על מזעור נזקים, שזה מאוד מאוד לא פשוט להגיע למקום הזה.

היו"ר תמר זנדברג:

איפה אתם מזהים, ד"ר לב-רן ואודליה, את הצורך בהבקעת, בפריצת הדרך הכי רצינית בהקשר הזה של, איך קראת לזה? שינוי הגמישות המחשבתית?

שאול לב-רן:

אני לא בטוח שהבנתי את השאלה.

עומרי פריש:

זה באוכלוסייה, זה לא רק אצל המטפלים. זה גם אצל המטפלים וגם באוכלוסייה.

היו"ר תמר זנדברג:

אוקיי, אבל בקרב מקבלי ההחלטות, הממסד הרפואי, מה, אנחנו נמצאים במצב שכולם מכירים בצורך, אבל אין תקציב? אנחנו נמצאים במצב שמקבלי ההחלטות בבתי הספר לרפואה עדיין, כמו שאמר אילן - - - איפה צוואר הבקבוק?

שאול לב-רן:

אנחנו סיימנו מחקר, לדוגמה, בקרב סטודנטים. אני עשיתי שני מחקרים, אחד בקרב רופאים והשני בקרב סטודנטים לרפואה, סיימנו לפני חודש, שמסתבר שהם נכנסים לא שיפוטיים ביחס להתמכרויות בכלל בשנה א', מסיימים ברמות שיפוטיות מאוד מאוד גבוהות. כלומר זה בעיניי התשובה הכי - - -

היו"ר תמר זנדברג:

סטודנטים לרפואה. לא בתחום הפסיכיאטריה.

עומרי פריש:

גם בתוך מטפלי התמכרויות יש אנשים שיגידו 'שאולי טועה', הם יגידו 'מה פתאום? רק גמילה מוחלטת'.

שאול לב-רן:

מה זאת אומרת? רוב האנשים יגידו ש - - -

אביבה וולף:

בדיוק.

שאול לב-רן:

יש כאן איזה פסיאודו קונצנזוס, אבל רוב האנשים יגידו 'שאולי טועה'. זה או אוכלוסייה שאנחנו יחסית תמימי דעים כאן, או מנומסת במיוחד, אבל במרבית המקומות הדיון הזה היה נגמר בריב קשה מאוד מאוד - - -

היו"ר תמר זנדברג:

מרבית המסגרות המקצועיות?

שאול לב-רן:

חד משמעית.

עומרי פריש:

שמטפלות במכורים הישנים.

אביבה וולף:

הוא לא התגמש, עומרי.

היו"ר תמר זנדברג:

נגיד, אגודת הפסיכיאטריה, לא יודעת, אני סוציולוגית בהכשרה שלי אז אני מסתכלת תמיד על המבנה, אתה יודע יש פרדיגמות שמשתנות, זה גישה של קון, מי מחזיק את הפרדיגמות? זה איגודים מקצועיים? זה משרד הבריאות? זה שר הבריאות? לאיפה אנחנו צריכים לכוון את התמיסה שתמוסס את ה ה - - -

שאול לב-רן:

אני חושב שבשתי רמות, אחת למובילי דעה. תחשבו רגע על השפה שהשתמשנו בה כאן, אני חושב שאני היחיד שעובד בבית חולים כללי, אתה צריך את הקשרים האורתופדיים עם רופאי כאב, עם רופאי כבד וכו'. אם אנחנו כחברה נמשיך להשתמש במילה כמו ניקיון לא יתייחסו אלינו ברצינות, כי ההיפך מניקיון זה טמא. אדם שחולה בטרשת נפוצה, שיש לו התקף, לא נופל, יש לו התקף. אדם שנמצא ברמיסיה ממושכת הוא לא נקי, כי ההיפך מזה זה מלוכלך. כלומר אנחנו צריכים לשרש תרבות אחרת מהיסוד אצלנו כדי להעמיד את זה בקנה אחד עם שאר הענפים ברפואה ובחברות מקצועיות ואז גם יתייחסו אלינו ברצינות.

אנחנו צריכים לעשות יותר מחקרים, שלא לדבר על המספרים שאולי יהיו בעתיד, אנחנו צריכים לקחת את הבמה שלנו, כאנשים שמתעסקים בזה, להעלות את זה לרמה של מצוינות, לא פחות, ולגשת מצד אחד למובילי הדעה ומצד אחד אין אדם טוב מאילן שיגיד את זה ושיבצע את זה, גם דרך התקשורת, כדי לעשות סנדוויץ'. אין לי ספק שאפשר לעשות את זה אם מגויסים לעניין, זה דורש מאיתנו רמה מקצועית אחרת בדברים מסוימים, לשנות את השפה הפנימית, לגשת לתקשורת ולמובילי הדעה.

אילן טל:

רק דבר אחד, הקהילה הלהט"בית הרימה את זה לבד לפני כמה שבועות, כי אחד מהחוגגים מת ב - - -

קריאה:

ארבעה כבר מתו, לצערנו.

אילן טל:

ארבעה מתו? הלהט"בים התחילו להרים, זו הזדמנות פז להיכנס לשם.

אביבה וולף:

אני צריכה גם להגיד שהמנהלים שמלמדים את הדור הבא, כשזה יורד למטה, אולי משם זה צריך להתחיל כי הנוקשות, אני נתקלת בזה ביום יום בשטח, כשאני צריכה לדבר עם הצוותים שעובדים בשטח, יש נוקשות עצומה. אני קיבלתי נזיפה על זה שאני לקחתי אנשים ממקום איקס ללמד אותם גם על סמי פיצוציה, שזה אצלי ביחידות.

היו"ר תמר זנדברג:

נזיפה ממי?

אביבה וולף:

לא ניכנס לזה.

היו"ר תמר זנדברג:

לא, אבל איזה גורם? משרד ממשלתי?

אביבה וולף:

אני עובדת רק במסגרת - - - אני לא מדברת על הפרטי פה. אם אנחנו כאילו בתוך עמנו לא מצליחים להתגמש - - - לא פאולה.

פאולה רושקה:

לא, אני המומה.

אביבה וולף:

גם אני הייתי המומה, אבל זה מה שקורה.

סוזן בן עזרא:

חשוב להגיד שברמת הכשרות יש את הקורסים המשותפים, יש את הלימודים לרפואה להתמכרויות ויש הכשרות גם של אנשים בשטח, ברמה יישובית וגם ברמה הארצית כל הזמן, שהרשות מעורבת ועושה, אז חשוב להגיב לעניין ההכשרות.

יניב פרץ:

אני חושב, לדעתי, עם כל הכבוד, ואני די מקבל את גישתך ומחבק אותה בעניין הטיפול במכורים, אבל אני כן רוצה להיכנס לאיזה שהיא בעיה, ודווקא אולי לבני במצגת שלך, שחרה לי לראות אותו, כי חרה לי לדבר עליו כעל איזה שהוא גורם נתון. אנחנו מדברים על אדם שנפצע בעבודה, אדם יצרני, שירת במילואים, עשה בדיוק כמו כל אחד מאיתנו, שהלך לקבל ייעוץ מקצועי מטובי הרופאים שחתמו לו את זה במסמכים ובגלל נהלים או בגלל איזה שהוא חינוך שלכאורה הם, בגלל שהם קרובים לצלחת בבית הספר לרפואה, הם יודעים את האמת, לכן הם כבר מקבעים את עצמם במחשבות, את הסטריאוטיפ שאתה מדבר עליו, והם יוצאים החוצה, הם רושמים את המרשמים האלה ואני עדיין לא רואה רופאים שקיבלו על זה בראש מבחינת אחריות, שהם גרמו למכורים האלה, הם באו לאנשים שאין להם שום סיכוי לדעת.

הוא מבחינתו היה בסדר, הוא לא שייך לאוכלוסיית מחוללי פשיעה, הוא לא הגיע לשום מקום, הוא נמנע, הוא ציר החינוך בבית, הוא עוזר למבוגרת לחצות את הכביש, הוא עושה כל מה שניתן, ופתאום הוא צריך איזה משהו שהרופא אומר לו 'אוקיי, זה בסדר, אתה חייב את זה, ואם לא, אתה תחוש בכאבים. אתה רוצה להמשיך ללכת לעבודה? תמשיך, תיקח את הכדורים' ולא מספרים לו, לא רושמים לו בגדול, כמו כאן 'תודה על ההקשבה', לא רושמים לו 'זהירות, אתה עלול להתמכר. זה מסוכן יותר מהרואין, זה מכיל כך וכך'. נכון שבפנים, אם נפתח את העלון וניקח את זכוכית המגדלת נגלה שזה בפנים בפנים, רשום שאולי זה עלול לגרום לזה, אבל רבותיי זה גורם לזה, זה מביא לזה. משרד הבריאות היום, אם אתם חולים בכיף, קנביס לא עושה כלום לעומת מה שמדברים עליו, לא ביכולות ולא בהשפעות. תגידו שאני בעד קנביס, לא בעד קנביס, כן מטופל, לא מטופל, זה לא משנה כרגע. יש כרגע נוהל שמכריח כל חולה כאב לעבור דרך כל האופיאטים, דרך כל הדברים הכי רעים שאפשר להכניס לגוף כדי להגיד לו 'אוקיי, עזוב עזוב עזוב, בוא ניתן לך משהו שלא עושה שום דבר, אולי הוא ממכר'.

ואם לכל אחד מאיתנו יש בעיה עם התמכרויות, אנחנו צריכים לעמוד בכניסה לפיצוציות, כל אדם שקונה קופסת סיגריות מלבורו אדום, לחבוט בו ולקשור אותו, רבותיי, זו גם התמכרות, יותר מסוכנת, כמו כל דבר אחר, פשוט לאדם אחר שאתה בדקת אותו או לא בדקת אותו כואב משהו. בגלל שזה כואב זה לוחץ על איזה שהוא כפתור שהוא צריך משהו כנגד. אני שואל, אז אם היה לנו כאן מחזור של אנשים שמכורים למשהו, שלא יכול לעשות כלום, בטוח לשימוש יותר למים, זה היה משנה לנו? זה אפילו עדיף לנו מטבק.  

רבותיי, לחשוב על זה וקודם כל להיכנס במשרד הבריאות, איך עדיין דברים כאלה קורים, שאנחנו גורמים לאנשים, שאין להם סיכוי להילחם בהתמכרות הזאת, להיות מכורים?

היו"ר תמר זנדברג:

אני חייבת לסכם. אני רוצה לסכם בדבר הבא. קודם כל אני רוצה מאוד מאוד להודות לך, ד"ר לב-רן, שהגעת והצגת בפנינו את הדברים. כמו שאתה רואה, למיטב שיפוטי, ההצגה שלך הייתה כל כך מדברת בפני עצמה שלא יכול היה להתקיים שיח אחר מלבד זה שהתקיים, שרק מחפש את הפתרונות ולא מחפש להתווכח עם הגישה. זאת התפיסה שלי ואני אומרת את זה כאשת ציבור, לא כאשת מקצוע, כי כל השולחן פה הוא אנשי מקצוע, חוץ ממני.

קריאה:

שמורידים את הכובע בפני שאולי, באמת.

היו"ר תמר זנדברג:

גם אני, אני מצטרפת להורדת הכובע. אני רוצה לומר שאני יוצאת מכאן עם חץ אחד גדול שמופנה אל עבר משרד הבריאות. את פה כנציגתו ואת נציגה מאוד רלוונטית לעניין, אבל אני רוצה לטפס כמה דרגות למעלה. אני הייתי רוצה להזמין לכאן לוועדה את השר, את שר הבריאות ואת מנכ"ל המשרד. ייתכן שאנחנו נגייס אותך שוב לצורך העניין הזה, כי היום הצגת לוועדה, יש פרוטוקול, הוא שומע, הוא רושם, אנחנו כולנו קיימנו את הדיון, אבל על מנת להגיע לדרג מקבלי ההחלטות ולשאול איך אנחנו כמשרד בריאות, כאן אני דווקא רוצה לנצל קצת את הלאקונה שנוצרה בעקבות המעבר של שירותי בריאות הנפש, בעקבות הרפורמה, וקצת להסתמך על זה או לבנות על זה שנושא הגמילה או ההתמכרויות נשאר באחריות משרד הבריאות ולא עבר לקופות. יש לי המון המון ביקורת גם על הרפורמה וגם בכלל על שירותי הבריאות, בעצם ההפרטה, חצי ההפרטה או ההפרטה הזוחלת שנוצרה עם המעבר לקופות החולים, באופן כללי אני מדברת על פני 20-30 שנה, כאן יש לנו איזה שהיא לאקונה קטנה שאפשר לנצל אותה והיא שהנושא נשאר באחריות משרד הבריאות. לכן היכולת שלנו לפתח, אפילו אני לא אגיד מרפאות, אני אגיד מענה טיפולי שמכיר בעובדה שמדובר כאן בתחום רפואי טיפולי מענף הפסיכיאטריה ולבנות סביבו, להתחיל מכאן, את המענה של הרווחה ואת כל המענים האחרים, נדמה לי שיש כאן איזה שהוא נעץ צריך לנעוץ אותו למקום. אני הייתי שמחה לשמש, שהוועדה תשמש את הפלטפורמה לדיון הזה. אנחנו נעבוד מול משרד הבריאות, נעשה עבודה מקדימה עם השר ועם המנכ"ל לקראת זה שנוכל לקיים את הדיון הזה כדיון המשך כאן. אם זה אכן יצליח, ברשותך, אנחנו נזמין אותך שוב ביחד עם כל הגורמים.

בנוסף אנחנו נקיים דיון, יכול להיות, נבדוק את האופציה, ביחד עם וועדת העבודה, הרווחה והבריאות בנושא הרפורמה בבריאות הנפש והשפעתה היום על מה שקיים כבר כיום. מאוד ייתכן שניעזר בך בנושא הזה. 

אני רוצה לסייר במרפאה ביפו. אני רוצה להזמין גם את חברי הכנסת האחרים שלא הגיעו לדיון הזה, אבל יש לנו חברי כנסת שהם פעילים בוועדה, להגיע אלייך כדי לראות את הדברים ומה המענה שצריך. 

אני רוצה לסכם ולומר שזו דרך. הספינה היא לא פתאום מוצאת את עצמה בכיוון השני, היא זזה לאט לאט לאט לאט. מצד שני, אם לא נזיז אותה, אם לא נדחף אותה היא לא תזוז לבד. זה הניסיון הציבורי שלנו, שוב, לא מתחום הרפואה או משהו כזה, הניסיון שלנו הציבורי מכל תחום אחר. לכן אני מעמידה גם את עצמי, אבל יותר חשוב מזה, את הוועדה , לרשות התנועה הזו על מנת שנתחיל יותר ויותר לזוז ולסובב את הספינה כדי בסופו של דבר לתת מענה טיפולי לאנשים שסובלים ממחלה או מהפרעה, או מתסמונת ולא מקבלים טיפול רפואי. זה המצב היום, כיום יש לנו עשרות אלפי אנשים שמופקרים על ידי שירותי הרפואה בגלל שהבעיה הרפואית שלהם לא מוכרת, היא לא מזוהה. היא לא מזוהה על ידי הממסד, לא מזוהה על ידי משרד הבריאות, לא מזוהה על ידי הידע הרפואי הקיים. אנחנו רוצים להגביר את הידע ואת המודעות לתחום הזה של טיפול בהתמכרויות ודרכו גם את המענה הטיפולי והרפואי הנכון יותר, העדכני יותר והרלוונטי יותר.

כאמור, נתחיל במשרד הבריאות, בתווך נקיים את שני הדיונים האלה בנושא השפעת הרפורמה וסיור אצלך במרפאה. תודה רבה לכולכם על ההשתתפות ועל הידע, הישיבה נעולה.

 

הישיבה ננעלה בשעה 14:00.

הודעה למנויים על עריכה ושינויים במסמכי פסיקה, חקיקה ועוד באתר נבו - הקש כאן

 

נבו ייצוגיות - מעקב אחרי חרות ותביעות